金力波，吳 昊，蔣育悅

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 1.心胸外科；2.呼吸科，浙江 杭州 310015)

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)是一種少見(jiàn)的梭形細(xì)胞腫瘤，起源于表達(dá)CD34 樹(shù)突狀間葉細(xì)胞。由于胸膜孤立性纖維瘤缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診、誤診，手術(shù)切除是首選的治療方法。目前對(duì)于胸膜孤立性纖維瘤外科治療的研究相對(duì)較少，對(duì)于手術(shù)方式的選擇存在爭(zhēng)議，本文就胸膜孤立性纖維瘤的外科治療進(jìn)展作一綜述。

1 背景

1870年Wagner首次報(bào)道胸膜孤立性纖維瘤，直到1931年Klemperer[1]首次描述了其病理學(xué)特點(diǎn)，胸膜孤立性纖維瘤才正式被列為一種獨(dú)立病變。以往認(rèn)為胸膜孤立性纖維瘤起源于胸膜且僅局限于胸膜腔內(nèi)，為間皮瘤的一個(gè)類(lèi)型。近年來(lái)，隨著電鏡技術(shù)及免疫組化的發(fā)展，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)人體其他部位也發(fā)生同樣病理類(lèi)型的腫瘤，目前認(rèn)為SFTP起源于表達(dá)CD34陽(yáng)性的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化的特征[2]。

胸膜孤立性纖維瘤發(fā)病率低，約為2.8/10萬(wàn)人[3]。目前病因尚不明確，考慮與吸煙、接觸石棉等危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)[4]。盡管有文獻(xiàn)[5]報(bào)道發(fā)現(xiàn)一對(duì)母女同時(shí)患病，學(xué)術(shù)界仍普遍認(rèn)為胸膜孤立性纖維瘤不具有遺傳傾向。胸膜孤立性纖維瘤可發(fā)生于任何年齡，但以60～70歲患者較為多見(jiàn)，男女患病比例無(wú)明顯差異[6-7]。胸膜孤立性纖維瘤約占全部胸膜腫瘤的5%，其中80%發(fā)生于臟層胸膜。胸膜孤立性纖維瘤以良性多見(jiàn)，約10%～20%為惡性[8]。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 臨床表現(xiàn) 胸膜孤立性纖維瘤生長(zhǎng)緩慢，50%以上患者早期無(wú)明顯不適[9]，臨床癥狀缺乏特異性。常于腫瘤生長(zhǎng)巨大產(chǎn)生壓迫癥狀或體檢攝片意外發(fā)現(xiàn)，容易漏診與誤診。部分患者可出現(xiàn)伴瘤綜合征，最為常見(jiàn)的是肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，約占20%以上，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等關(guān)節(jié)炎樣癥狀，在腫瘤切除后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)迅速緩解[7]，當(dāng)上述關(guān)節(jié)癥狀再次出現(xiàn)可提示腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能[10]。少數(shù)患者也可出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性低血糖，1930年Doege和Potter 首先描述了伴有低血糖癥狀的胸內(nèi)巨大胸膜孤立性纖維瘤，被稱(chēng)作“Doege-Potter 綜合征”，考慮與腫瘤組織釋放的胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ和胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ有關(guān)，腫瘤切除后癥狀可緩解[11]。

2.2 影像學(xué)特征 胸膜孤立性纖維瘤胸部X線(xiàn)檢查缺乏典型征象，表現(xiàn)為邊緣清楚的圓形或橢圓形病灶，對(duì)鑒別診斷幫助不大。但基于其價(jià)格低廉、操作方便，適合在普查或體檢中進(jìn)行，故仍為胸膜孤立性纖維瘤的基本檢查。

胸膜孤立性纖維瘤的胸部CT圖像有一定特征性，可初步判定胸膜孤立性纖維瘤的良惡性，明確腫瘤的大小、位置及與周?chē)M織臟器的關(guān)系，可以評(píng)估胸膜孤立性纖維瘤手術(shù)完整切除的難易程度，對(duì)腫瘤的鑒別診斷與治療有幫助[12]。良性胸膜孤立性纖維瘤胸部CT檢查常表現(xiàn)為占據(jù)一側(cè)或部分胸腔的巨大孤立性、實(shí)質(zhì)性腫塊，呈圓形或橢圓形，壓迫周?chē)M織，密度相對(duì)均勻，與周?chē)M織界限清楚；而惡性胸膜孤立性纖維瘤體積往往更大，有時(shí)有分葉，胸腔積液較良性多見(jiàn)，腫塊密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)液化、壞死及鈣化，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織關(guān)系難以評(píng)估[13]。有研究[6,14]認(rèn)為，當(dāng)腫塊直徑大于10 cm時(shí)，其惡性程度及術(shù)后復(fù)發(fā)概率明顯增高。在增強(qiáng)CT中，胸膜孤立性纖維瘤常呈輕至中度強(qiáng)化，術(shù)前行增強(qiáng)CT有助于了解腫瘤血供情況及血供來(lái)源。

MRI一般不作為術(shù)前常規(guī)檢查，當(dāng)腫瘤考慮為惡性或良、惡性鑒別不清時(shí)，臨床上可通過(guò)MRI了解其病理組成并借以評(píng)估周?chē)M織受侵犯程度。胸膜孤立性纖維瘤在MRI上表現(xiàn)為等T1、長(zhǎng)T2為主的混雜信號(hào)影。T1WI以低信號(hào)為主，T2WI則以混雜信號(hào)為主：低信號(hào)往往提示為膠原纖維豐富的區(qū)域，因?yàn)門(mén)2WI信號(hào)強(qiáng)度會(huì)隨著膠原成分的增多而降低；稍高信號(hào)提示細(xì)胞聚集區(qū)域(即富腫瘤細(xì)胞區(qū)域)；高信號(hào)則反映腫瘤黏液樣變區(qū)域[15]。另外，由于惡性腫瘤血供豐富，病灶邊緣或病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀血管影[16]。

2.3 病理特征 由于胸膜孤立性纖維瘤廣泛的形態(tài)學(xué)特征，且與部分特殊類(lèi)型的間皮瘤、平滑肌瘤等病變相似，最終確診需依賴(lài)活檢或術(shù)后病理結(jié)合免疫組化。

胸膜孤立性纖維瘤大體上多為邊界清楚的腫塊，多數(shù)有包膜，質(zhì)韌，切面呈灰白或灰黃色，內(nèi)部可有囊變、鈣化、黏液樣變性或出血等。鏡下可見(jiàn)細(xì)胞多呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)少，核仁不明顯。細(xì)胞疏密相間，界限不清。間質(zhì)膠原纖維豐富，粗細(xì)不均，部分病例可見(jiàn)血管瘤樣改變的薄壁血管[17]。當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，密集分布，核異型性增多，核分裂象>4/10個(gè)高倍視野(high-power field, HPF)，伴出血壞死時(shí)，高度提示惡性可能[6,18-19]。胸膜孤立性纖維瘤起源于表達(dá)CD34陽(yáng)性的的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，故CD34是其特異性指標(biāo)。良性腫瘤CD34陽(yáng)性率較高，隨著惡性程度增加，CD34陽(yáng)性率下降[20]。

3 外科治療

3.1 手術(shù)策略 胸膜孤立性纖維瘤經(jīng)手術(shù)完整切除后預(yù)后良好，故手術(shù)仍為首選治療方式[12,21-22]。手術(shù)最重要的原則是盡可能完整切除腫瘤，術(shù)中有必要常規(guī)行快速冰凍切片檢查了解切緣情況，保證切緣陰性[19,23]。胸膜孤立性纖維瘤約80%發(fā)生于臟層胸膜，對(duì)于侵犯肺組織的胸膜孤立性纖維瘤可行肺楔形切除或肺葉切除。由于胸膜孤立性纖維瘤并非肺部原發(fā)性腫瘤，故在確保切除范圍的前提下應(yīng)盡量保留肺組織，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于侵犯壁層胸膜的胸膜孤立性纖維瘤，術(shù)中應(yīng)同時(shí)切除受累胸膜及部分胸壁組織。為避免骨性胸壁缺損過(guò)大，常需進(jìn)行胸壁重建(包括骨性胸壁及軟組織胸壁)。骨性胸壁重建材料可分為自體骨性組織及人工材料，常用的人工材料有醫(yī)用有機(jī)玻璃、鋼絲、鋼板、肽網(wǎng)、合成網(wǎng)片、骨水泥、3D打印肽合金植入材料和3D虛擬模型等[24]。軟組織胸壁重建多使用滌綸布、胸大肌皮瓣和背闊肌皮瓣[25]。由于腫瘤血運(yùn)豐富，分塊切除時(shí)腫瘤斷面會(huì)有較多滲血。有文獻(xiàn)[26]報(bào)道，腫瘤破裂會(huì)造成胸腔種植，故術(shù)中可先不打開(kāi)包膜，沿腫瘤包膜鈍性游離，爭(zhēng)取完整切除胸膜孤立性纖維瘤。

3.2 手術(shù)方式選擇 有研究[27]證實(shí)，采用胸腔鏡技術(shù)治療胸膜孤立性纖維瘤在縮短患者住院時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥等方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢(shì)。若瘤體接觸周?chē)M織，通過(guò)胸腔鏡切除腫瘤可能導(dǎo)致接觸性轉(zhuǎn)移。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[28-29]，對(duì)于直徑小于5 cm、包膜完整且粘連較少的帶蒂腫瘤可在胸腔鏡下切除，可減少手術(shù)創(chuàng)傷；對(duì)于直徑大于5 cm、與周?chē)M織分界不清的胸膜孤立性纖維瘤則建議行開(kāi)胸治療[28]。

3.3 手術(shù)難點(diǎn)及防范措施 胸膜孤立性纖維瘤往往體積較大，分離困難及術(shù)中出血是手術(shù)的難點(diǎn)。目前開(kāi)胸手術(shù)通常選擇后外側(cè)切口，術(shù)前應(yīng)充分研讀影像學(xué)資料，通過(guò)胸部CT初步判定胸膜孤立性纖維瘤的良惡性，明確腫瘤的大小、位置及與周?chē)M織臟器的關(guān)系[30]，個(gè)體化調(diào)整切口。當(dāng)存在視野暴露不清、常規(guī)操作困難時(shí)，可預(yù)切除1～2肋，待腫瘤切除后再原位固定。對(duì)于瘤體巨大、解剖不清，預(yù)計(jì)難以一次性切除者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可先切除部分瘤體以減小體積，逐步分塊切除腫瘤。由于腫瘤血運(yùn)豐富，分塊切除時(shí)腫瘤斷面會(huì)有較多滲血，術(shù)前可以常規(guī)行增強(qiáng)CT了解腫瘤滋養(yǎng)血管，并對(duì)其進(jìn)行預(yù)栓塞以減少術(shù)中出血[31]，同時(shí)術(shù)中需做好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，維持循環(huán)穩(wěn)定，盡快完成腫瘤的分塊切除。

4 預(yù)后與隨訪(fǎng)

患者的預(yù)后情況跟腫瘤切除的完整性有關(guān)。一項(xiàng)大樣本研究[32]數(shù)據(jù)顯示，胸膜孤立性纖維瘤術(shù)后預(yù)后一般良好，十年生存率為97.5%，無(wú)瘤生存率可達(dá)90.8%。胸膜孤立性纖維瘤是具有潛在惡性的腫瘤，不能排除徹底手術(shù)切除后病灶復(fù)發(fā)或惡變的可能。良性帶蒂腫瘤復(fù)發(fā)的可能性約為2%，良性無(wú)蒂性腫瘤約為8%，惡性帶蒂腫瘤為14%左右，惡性無(wú)蒂腫瘤約為63%[33]。故胸膜孤立性纖維瘤術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，推薦每半年復(fù)查一次胸部CT，復(fù)發(fā)的胸膜孤立性纖維瘤仍有希望通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到治愈。

5 展望

目前，根治手術(shù)仍為胸膜孤立性纖維瘤首選治療方式，一般預(yù)后良好。但對(duì)于巨大胸膜孤立性纖維瘤往往需要行開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，隨著對(duì)該疾病的深入研究及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，相信胸腔鏡下胸膜孤立性纖維瘤切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)將會(huì)逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。