何倩影　陳日利　許茵　譚新美

【摘要】 目的 研究非植入網(wǎng)片的中盆腔重建手術(shù)對重度盆腔臟器脫垂的治療效果。

方法 80例重度盆腔臟器脫垂患者， 根據(jù)治療方法不同分為對照組（47例）與實驗組（33例）。對照組行傳統(tǒng)陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)， 實驗組實施陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)治療， 并同時行非植入網(wǎng)片的中盆腔重建手術(shù);術(shù)后兩組患者均行凱格爾盆底訓練。比較兩組患者手術(shù)情況、干預后盆底功能。結(jié)果 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組手術(shù)時間（212.76±19.12）min長于對照組的（119.96±28.46）min、住院費用（23463.20±1586.50）元高于對照組的（13069.90±1600.90）元， 復發(fā)率3.0%低于對照組的19.1%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組陰道持續(xù)收縮時間（4.25±0.78）s長于對照組的（3.45±0.68）s、陰道靜息壓（28.41±3.45）cm H2O（1 cm H2O=

0.098 kPa）、陰道收縮壓（28.48±1.48）cm H2O高于對照組的（23.45±3.64）、（24.56±2.41）cm H2O， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 非植入網(wǎng)片的中盆腔重建手術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂患者， 雖然增加患者手術(shù)時長及費用， 但手術(shù)安全， 可有效降低術(shù)后復發(fā)率， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低， 術(shù)后患者恢復良好， 值得推廣。

【關鍵詞】 非植入網(wǎng)片;盆腔重建手術(shù);重度盆腔臟器脫垂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.028

患者由于各種原因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱， 造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置與功能發(fā)生異常， 會出現(xiàn)外陰部腫物脫出， 并伴有排尿困難、排便異常等情況， 稱為盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse， POP）[1， 2]。對于重度盆腔臟器脫垂患者， 會嚴重影響到患者日常生活， 臨床處理較為棘手， 相比傳統(tǒng)的陰道前后壁修補術(shù)， 通過網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)治愈率較高[3]， 但目前有研究指出， 植入網(wǎng)片會使得患者治療后不良反應較多[4]， 本文研究該治療方法對重度盆腔臟器脫垂患者的療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年1月～2019年6月期間在清遠市人民醫(yī)院收治隨訪的80例重度盆腔臟器脫垂（POP-Q評分為Ⅲ～Ⅳ度）患者進行研究， 根據(jù)治療方法不同分為對照組（47例）與實驗組（33例）。其中對照組年齡51～75歲， 平均年齡（65.86±6.63）歲;孕次3～7次， 平均孕次（4.11±1.02）次;產(chǎn)次1～6次， 平均產(chǎn)次（3.25±0.97）次。實驗組年齡56～75歲， 平均年齡（64.90±5.49）歲;孕次3～7次， 平均孕次（4.15±1.04）次;產(chǎn)次1～6次， 平均產(chǎn)次（3.31±0.99）次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：①均為經(jīng)POP-Q評分為重度盆腔臟器脫垂患者;②均符合手術(shù)相關適應證;③患者均知曉本文研究且愿意參加。排除標準：①無法隨訪或進行后期治療者;②伴有急慢性泌尿系統(tǒng)與生殖道感染。

1. 2 方法 患者取膀胱截石位， 固定雙側(cè)小陰唇， 鉗夾宮頸作牽引， 明確膀胱附著于宮頸最低點位置， 水壓分離陰道、膀胱間隙。于膀胱附著于子宮頸最低點下5 mm橫切陰道前壁黏膜， 于切口中點向上縱切陰道前壁黏膜， 鈍、銳性分離陰道前壁黏膜， 上界達陰道橫溝， 兩側(cè)達膀胱側(cè)溝。分離膀胱、宮頸間隙， 上推膀胱達腹膜反折。鉗夾、切斷雙側(cè)膀胱宮頸韌帶， 7號絲線縫扎殘端。予4號絲線荷包+褥式縫合膀胱前筋膜以縮小膀胱。沿陰道前壁切口橫切陰道后壁， 上推直腸達腹膜反折。分次鉗夾、切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶， 7號絲線貫穿縫扎殘端。剪開前后腹膜反折， 4號絲線縫合作標志。鉗夾、切斷子宮動、靜脈及宮旁組織， 7號絲線貫穿縫合殘端， 加固一次。翻出子宮后， 鉗夾、切斷雙側(cè)子宮圓韌帶， 7號絲線縫扎殘端， 吊線。鉗夾、切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶， 7號絲線貫穿縫扎殘端， 加固一次。取出子宮。檢查雙側(cè)附件無異常， 盆腔無粘連。剖視子宮， 見內(nèi)膜光滑， 肌層未見明顯占位性病變， 宮頸管未見占位病變。予4號絲線間斷縫合前、后腹膜關閉腹腔。雙側(cè)圓韌帶對結(jié)扎以加固盆底。剪除多余陰道前壁黏膜， 予2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁及前后壁黏膜。剪除會陰舊瘢， 水壓分離陰道、直腸間隙， 予切口中點向上縱切陰道后壁黏膜， 鈍、銳性分離陰道后壁， 上界達膨出頂點。予4號絲線荷包縫合直腸前筋膜3次以回納直腸。7號絲線“8”字縫合雙側(cè)肛提肌及肛門括約肌加固盆底。剪除多余陰道后壁黏膜， 2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁黏膜。皮內(nèi)縫合會陰皮膚。術(shù)畢測量陰道頂端高度。

實驗組在對照組基礎上再實施非植入網(wǎng)片的中盆腔重建手術(shù)（包括陰道殘端骶韌帶高位懸吊術(shù)或陰道殘端骶棘韌帶固定術(shù)）。其中陰道殘端雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)方法為在腹腔鏡下使用超聲刀電凝切開子宮骶韌帶外側(cè)腹膜， 游離骶韌帶長度約4 cm， 用不可吸收線分別連續(xù)縫合兩側(cè)骶韌帶打結(jié)縮短骶韌帶后縫合固定于陰道殘端。骶棘韌帶固定術(shù)方法為水壓分離陰道后壁與直腸之間間隙， 于陰道右側(cè)后壁上段作一長約4 cm縱行切口， 切開陰道后壁， 并向右側(cè)上方分離直腸與盆壁之間疏松組織， 暴露骶棘韌帶， 用不可吸收縫線縫合骶棘韌帶兩針， 縫線牽出后分別縫合固定于陰道頂端。向下并向正中延長陰道后壁切口至處女膜緣， 銳性分離陰道后壁與腸管之間組織， 分離出陰道兩側(cè)筋膜及提肛肌。7號絲線間斷縫合兩側(cè)筋膜及提肛肌以加固陰道后壁。2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁黏膜。皮內(nèi)縫合會陰皮膚。術(shù)畢測量陰道頂端高度。術(shù)后實驗組與對照組患者均行凱格爾盆底訓練。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者手術(shù)情況[5]， 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用、復發(fā)率（復發(fā)：術(shù)后1年內(nèi)陰道壁或陰道穹隆任何一點再次達到Ⅱ度及Ⅱ度以上[6]）;術(shù)后6個月盆底功能。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組手術(shù)時間長于對照組、住院費用高于對照組， 復發(fā)率低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組干預后盆底功能比較 實驗組陰道持續(xù)收縮時間長于對照組、陰道靜息壓、陰道收縮壓高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

盆腔器官脫垂疾病的發(fā)病率隨著社會人口老齡化加劇， 呈逐年上升， 據(jù)統(tǒng)計50～79歲的女性盆腔臟器脫垂發(fā)生率高達30%～41%[7]， 輕度患者僅會出現(xiàn)陰道腫物突出， 并無其他臨床癥狀， 一旦超出盆底功能失代償， 會影響泌尿生殖系統(tǒng)， 嚴重對患者生存質(zhì)量造成影響。老年盆腔臟器脫垂患者發(fā)病率較高， 由于發(fā)病原因較為復雜， 主要與神經(jīng)、韌帶、盆底肌肉對盆底支撐作用減弱有關[8]。

傳統(tǒng)的陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)切除子宮后能減少子宮對盆底組織的壓力， 術(shù)中切除部分松馳的陰道壁組織， 利用陰道壁組織自身修復， 形成瘢痕， 改善脫垂情況， 能解決大部分問題， 且手術(shù)費用低， 患者易接受， 但該術(shù)式對盆底解剖缺陷和損傷的修復能力差， 部分可能造成陰道狹窄， 整體療效受影響。近年來加用網(wǎng)片修補術(shù)， 能夠改善患者盆底薄弱缺陷， 有效達到治療目的[9]， 并有復發(fā)率低的優(yōu)勢， 但使用生物網(wǎng)片， 有部分患者容易出現(xiàn)心理抵觸， 且網(wǎng)片費用昂貴， 術(shù)后出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕、攣縮、裸露、疼痛等并發(fā)癥問題日漸呈現(xiàn)， 故 FDA再次發(fā)出采用經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)治療POP發(fā)生嚴重并發(fā)癥的情況并不罕見的通告。

本文結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組手術(shù)時間長于對照組、住院費用高于對照組， 復發(fā)率低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組陰道持續(xù)收縮時間長于對照組、陰道靜息壓、陰道收縮壓高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。使用非植入網(wǎng)片治療， 雖然手術(shù)時間及住院費用較對照組高（與手術(shù)方式增加及醫(yī)療器械增加相關）， 但其整體療效較為理想， 未增加住院時間及術(shù)中出血量， 由于未采用植入性材料， 故無術(shù)后網(wǎng)片排異反應發(fā)生， 并可減少網(wǎng)片修復盆腔器官脫垂手術(shù)帶來的相關并發(fā)癥， 可以維持陰道正常的長度， 術(shù)后可以恢復正常的性生活[10]。

綜上所述， 對于重度盆腔臟器脫垂患者， 可實施非植入網(wǎng)片的中盆腔重建手術(shù)， 患者手術(shù)情況較為理想， 木后并發(fā)癥減少， 術(shù)后復發(fā)率低， 手術(shù)后生活質(zhì)量明顯提升， 值得應用。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-02]