吳衛(wèi)文 陳文曉 程健

[摘要] 目的 探討甲狀腺術(shù)后血鈣變化情況及低鈣血癥發(fā)生的高危因素。 方法 回顧性分析2018年1—12月在臺(tái)山市人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的80例患者資料。 收集包括患者年齡、性別、后仰頸長(zhǎng)（胸骨柄上緣至甲狀軟骨切跡）、最大病灶直徑、手術(shù)入路（開(kāi)放或腔鏡手術(shù)）、手術(shù)范圍（單側(cè)或雙側(cè)）是否再次手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5天的血鈣值等。統(tǒng)計(jì)所有患者臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 ①80例患者中，33例（41.3%）患者術(shù)后第1天血鈣低于正常值，47例（58.8%）患者術(shù)后第2 天血鈣低于正常值，27例（33.8%）患者術(shù)后第3天血鈣低于正常值，13例（16.3%）患者術(shù)后第5天血鈣低于正常值。②在所有手術(shù)方式中，術(shù)后血鈣均較術(shù)前有所下降，其中以術(shù)后第2天最為明顯，術(shù)后第3天開(kāi)始出現(xiàn)回升趨勢(shì)。在開(kāi)放手術(shù)（t=26.968）及雙側(cè)甲狀腺切除（t=18.734 ）中，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在腔鏡手術(shù)（t=0.666）及單側(cè)甲狀腺切除（t=0.949）中，術(shù)后第2天血鈣水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③年齡（t=1.723）、性別（χ2=1.805）、最大病灶直徑（t=-1.223）、術(shù)中出血量（t=1.103）、手術(shù)入路方式（χ2=0.446）與患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而后仰頸長(zhǎng)（t=-8.008）、手術(shù)范圍（χ2=8.822）、是否再次手術(shù)（χ2=5.386）與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 所有甲狀腺術(shù)后，血鈣值水平均較術(shù)前有所下降，以術(shù)后第2天最為明顯，存在一個(gè)先下降后回升的過(guò)程。甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素是雙側(cè)甲狀腺切除、再次手術(shù)、后仰頸長(zhǎng)。在存在低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素時(shí)，術(shù)前談話時(shí)可提前著重強(qiáng)調(diào)低鈣血癥發(fā)生機(jī)會(huì)，術(shù)后可預(yù)防性補(bǔ)鈣治療。

[關(guān)鍵詞] 低鈣血癥;甲狀腺術(shù)后;高危因素

[Abstract] Objective To investigate the changes of blood calcium and the high-risk factors of hypocalcemia after thyroid surgery. Methods The data of 80 patients who underwent thyroid surgery at the People's Hospital of Taishan City from January to December 2018 were retrospectively analyzed. The collection included patient age， gender， back neck length （upper edge of sternal stem to thyroid cartilage notch）， maximum lesion diameter， surgical approach （open or laparoscopic surgery）， and surgical range （unilateral or bilateral） whether surgery was performed again， intraoperative blood loss， blood calcium values before and after surgery， 1， 2， 3， and 5 days. Statistics and analysis of clinical data of all patients. Results 1. Of the 80 patients， 33 （41.3%） patients had lower-than-normal blood calcium on the first day after operation， and 47 （58.8%） patients had lower-than-normal blood calcium on the second day after operation， 27 （33.8%） patients had serum calcium lower than normal on the third day after operation， and 13 patients （16.3%） had calcium lower than normal on the fifth day after operation.2. In all surgical methods， the postoperative blood calcium decreased compared with that before operation， and the most obvious was the second day after operation， and the recovery began on the third day after operation. In open surgery （t=26.968） and bilateral thyroidectomy （t=18.734）， the difference was statistically significant （P<0.05）， but in laparoscopic surgery （t=0.666） and unilateral thyroidectomy （t=0.949）， the blood calcium level on the second day after surgery was not statistically significant compared with that before surgery （P>0.05）. 3.Age （t=1.723）， gender（χ2=1.805）， maximum lesion diameter （t=-1.223）， intraoperative blood loss （t=1.103）， surgical approach （χ2=0.446） and postoperative incidence of hypocalcemia was not statistically significant （P>0.05）， and the length of the back neck （t=-8.008）， the scope of the operation（χ2=8.822）， whether to undergo surgery again（χ2=5.386） and postoperative hypocalcemia had a statistical difference in the occurrence（P<0.05）. Conclusion After all thyroid surgery， the blood calcium level has decreased compared with that before surgery， and it is most obvious on the second day after surgery. There is a process of decreasing first and then rising.The risk factors for hypocalcemia after thyroid surgery are bilateral thyroidectomy， reoperation， and long neck back.In the presence of risk factors for the occurrence of hypocalcemia， during the preoperative conversation， the opportunity for hypocalcemia can be emphasized in advance， and postoperative preventive calcium supplementation can be used.

[Key words] Hypocalcemia; Thyroid surgery; High risk factors

近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷升高，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率約20.6%[1]，其中年輕患者比例逐年增大。甲狀腺手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展較多。術(shù)后低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)血鈣降低引起手、足、口 周針刺樣麻木或抽搐。其近期可降低患者住院滿意度，增大醫(yī)患矛盾發(fā)生機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前主要治療手段以補(bǔ)充鈣劑及維生素D為主。該研究回顧分析2018年1—12月在臺(tái)山市人民醫(yī)院接受甲狀腺切除術(shù)的80例患者資料，探討良性甲狀腺疾病術(shù)后血鈣變化規(guī)律及低鈣血癥發(fā)生的高危因素，以期改進(jìn)手術(shù)技巧，判斷術(shù)后低鈣血癥的高危人群，指導(dǎo)醫(yī)患溝通，并預(yù)判性采取相應(yīng)措施，降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在臺(tái)山市人民醫(yī)院接受甲狀腺切除術(shù)的80例患者資料。 臨床資料收集包括患者年齡、性別、后仰頸長(zhǎng)（胸骨柄上緣至甲狀軟骨切跡）、最大病灶直徑、手術(shù)入路（開(kāi)放或腔鏡手術(shù)）、手術(shù)范圍（單側(cè)或雙側(cè)）是否再次手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5天的血鈣值等。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)該院正常值的參考范圍及相關(guān)文獻(xiàn)[2]，血鈣< 2.11 mol/L診斷為低鈣血癥。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般情況

該研究共納入80例患者，其中男性10例、女性70例;男女比例約1∶7;年齡18～78歲，平均年齡47.15歲;其中原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥14 例（17.5%），橋本氏甲狀腺炎11例（13.8%）;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫55例（68.7%）。初次手術(shù)75（91.3%）例，再次手術(shù)7 例（8.7%）;腔鏡手術(shù)12 例（15.0%），傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)68例（85.0%），單側(cè)甲狀腺切除20例（25.0%），雙側(cè)甲狀腺切除60例（75.0%）。

2.2? 術(shù)后低鈣血癥情況

80例患者中，33例患者術(shù)后第1天血鈣低于正常值，47例患者術(shù)后第2 天血鈣低于正常值，27例患者術(shù)后第3天血鈣低于正常值，13例患者術(shù)后第5天血鈣低于正常值。

2.3? 圍手術(shù)期血鈣變化情況

在所有手術(shù)方式中，術(shù)后血鈣均較術(shù)前有所下降，其中以術(shù)后第2天最為明顯，術(shù)后第3天開(kāi)始出現(xiàn)回升趨勢(shì)。但在腔鏡手術(shù)及單側(cè)甲狀腺切除中，術(shù)后第2天血鈣水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在開(kāi)放手術(shù)及雙側(cè)甲狀腺切除中，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4? 術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素分析

年齡、性別、最大病灶直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)入路方式與患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），而后仰頸長(zhǎng)、手術(shù)范圍、是否再次手術(shù)與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

3? 討論

低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為手、足、口 周針刺樣麻木或抽搐，嚴(yán)重時(shí)危及生命。但其發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的，受多種因素影響的過(guò)程[4]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀旁腺功能減退可能是其主要原因[5]。由于甲狀旁腺素的檢驗(yàn)復(fù)雜，無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，而血鈣檢驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、便宜，同時(shí)最終引起患者不適癥狀的主要原因?yàn)檠}的下降，故該研究選取血鈣水平為研究對(duì)象。既往研究發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的發(fā)生率為1.6%～52%[6]。在該研究中，33例（41.3%）患者術(shù)后第1天出現(xiàn)低鈣血癥值，47例（58.8%）患者術(shù)后第2 天血鈣低于正常值，27例（33.8%）患者術(shù)后第3天血鈣低于正常值，13例（16.3%）患者術(shù)后第5天血鈣低于正常值。這與既往研究結(jié)果一致[7]。而在血鈣具體數(shù)值的研究上發(fā)現(xiàn)，所有手術(shù)方式術(shù)后血鈣水平均較術(shù)前有不同程度下降，其中以術(shù)后第2天最為明顯。但第3天血鈣水平逐漸回升。這與類似研究結(jié)果相同[8]。所以若術(shù)后第1天出現(xiàn)低鈣血癥者，術(shù)后第2天均應(yīng)復(fù)查血鈣以了解及評(píng)估低鈣血癥的嚴(yán)重程度。同時(shí)應(yīng)提前與患者做好溝通工作。由于術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣可增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及泌尿系結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)，部分醫(yī)院患者出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥表現(xiàn)后再予以補(bǔ)鈣等對(duì)癥支持治療情況。結(jié)合該研究結(jié)果，由于所有患者術(shù)后血鈣水平均會(huì)出現(xiàn)一個(gè)先下降后回升的過(guò)程，術(shù)后可常規(guī)予以預(yù)防性補(bǔ)鈣1～2次，并根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)果決定下一步補(bǔ)鈣方案。此法既能減少患者癥狀性低鈣血癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，又不增加患者負(fù)擔(dān)，做到個(gè)體化治療。此法與部分同道觀點(diǎn)一致[9]。

該研究結(jié)果提示：再次手術(shù)、手術(shù)方式、后仰頸長(zhǎng)均為術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素。

再次手術(shù)時(shí)由于甲狀腺真被膜完整性的破壞、周?chē)毯壅尺B增加手術(shù)分離及甲狀旁腺辨認(rèn)的難度，另外剩余甲狀旁腺個(gè)數(shù)及其供血情況的不確定性進(jìn)一步升高損傷甲狀旁腺的可能性。既往研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切率約12%～28%[10]。該研究發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)時(shí)，術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率較初次手術(shù)的機(jī)會(huì)升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[11]。而減少甲狀旁腺誤切及缺血是降低甲狀腺術(shù)后低鈣血癥出現(xiàn)的有效保護(hù)手段[12]。目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率的主要方法為細(xì)致的手術(shù)操作及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)可為減少甲狀旁腺誤切及保留其血供提供有效支持[13]。同時(shí)亦有學(xué)者提出保留甲狀旁腺及部分周?chē)Ｖ窘M織的區(qū)域保護(hù)法，認(rèn)為此法可為甲狀旁腺保留有效的血供。

該研究中證實(shí)手術(shù)方式為術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的其一危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)論類似[14]。既往文獻(xiàn)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)只有約 48.0%～62.0%國(guó)人有4枚甲狀旁腺，但也存在約一半的人存在多于或少于4枚甲狀旁腺的變異。因此在該研究中行單側(cè)甲狀腺切除時(shí)，無(wú)論是開(kāi)放還是腔鏡手術(shù)方式，雖術(shù)后血鈣水平均較術(shù)前有所下降，但兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而由于上甲狀旁腺位置相對(duì)固定，下甲狀旁腺位置變異較大，解剖位置多變，術(shù)中結(jié)扎上、下甲狀腺動(dòng)脈均可導(dǎo)致其相應(yīng)供血甲狀旁腺缺血。由此可認(rèn)為，在行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)的患者中，由于甲狀腺切除范圍相對(duì)較大，出現(xiàn)甲狀旁腺損傷如誤切、鉗夾、牽拉及其出現(xiàn)血供障礙的機(jī)會(huì)必然增加。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)同在行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)在確保存在1 枚功能完好甲狀旁腺的大前提下盡最大可能保留其他可能存在的甲狀旁腺及其血供的手術(shù)理念。

由于甲狀腺手術(shù)常常需要取頸部過(guò)伸位作為手術(shù)體位。而胸骨柄上緣及甲狀軟骨切跡為兩個(gè)容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，該研究選取后仰時(shí)兩者間距離定義為后仰頸長(zhǎng)并作為一個(gè)觀察指標(biāo)。在研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)后仰頸長(zhǎng)是術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的其一危險(xiǎn)因素。其具體原因尚需進(jìn)一步研究。相比頸長(zhǎng)患者，頸短患者甲狀腺占位由于受縱向生長(zhǎng)空間相對(duì)狹小影響，呈現(xiàn)出向橫向后生長(zhǎng)趨勢(shì)。同時(shí)其頸部肌肉相對(duì)發(fā)達(dá)，常常需要持續(xù)用力拉鉤，手術(shù)操作空間維持相對(duì)困難，造成手術(shù)視野狹小及深邃，燈光效果差。

綜上所述，所有甲狀腺術(shù)后，血鈣值水平均較術(shù)前有所下降，以術(shù)后第2天最為明顯，存在一個(gè)先下降后回升的過(guò)程。甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素是雙側(cè)甲狀腺切除、再次手術(shù)、后仰頸長(zhǎng)。在存在低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素時(shí)，術(shù)前談話時(shí)可提前著重強(qiáng)調(diào)低鈣血癥發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后可預(yù)防性補(bǔ)鈣治療并根據(jù)術(shù)后第1天血鈣情況決定下一步補(bǔ)鈣方案。術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)化被膜解剖、原位甲狀旁腺保留、按照“1+X”的原則，保留甲狀旁腺血供。

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（收稿日期：2020-02-05）