饒紅萍,李易娟

（1.惠州市中心人民醫(yī)院，惠州516001；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510080）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）發(fā)生率約為21%，是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。未足月PROM 是指妊娠少于37 周的分娩前PROM 者。在PROM 中，未足月PROM 發(fā)生率約為30%［2］。PROM 與宮內(nèi)感染密切相關(guān)，可導(dǎo)致新生兒感染性疾病的發(fā)病率顯著增加［3］。PROM 患兒中感染性疾病的患病率為35.8%［1］，PROM 早產(chǎn)兒細(xì)菌感染發(fā)生率為31.3%［4］。在2010年，全球新生兒死亡率為2.3%，相當(dāng)于306 萬(wàn)名嬰兒在新生兒期死亡［5］，75%死亡在出生后1 周內(nèi)發(fā)生，其中33%死亡在出生后1 d 內(nèi)發(fā)生［6］。窒息、早產(chǎn)、感染約占新生兒期死亡人數(shù)的80%［7］，而因敗血癥死亡占全球新生兒死亡的13%，是全球新生兒死亡的第三大原因（第一原因及第二原因分別是早產(chǎn)、新生兒窒息）［8-9］，PROM 早產(chǎn)則占圍產(chǎn)期新生兒死亡的18%～20%［10］。因此，盡早明確PROM 早產(chǎn)兒是否合并細(xì)菌感染，為疾病的早期治療爭(zhēng)取時(shí)間極為重要。前期研究已得知脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide-binging protein，LBP）是PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染靈敏而特異的早期診斷指標(biāo)［11］。由于診斷感染的不同指標(biāo)均具有各自的臨床及實(shí)驗(yàn)室特性，目前沒(méi)有一個(gè)診斷指標(biāo)可以達(dá)到完全準(zhǔn)確，聯(lián)合監(jiān)測(cè)幾種指標(biāo)有助于提高診斷的敏感性和特異性［12］。本研究旨在探討應(yīng)用LBP 聯(lián)合檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）在PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和診斷標(biāo)準(zhǔn) 此研究為前瞻性研究，研究對(duì)象為惠州市中心人民醫(yī)院新生兒病房住院的早產(chǎn)兒。入選條件：（1）孕周＜37 周，PROM≥24 h；（2）在生后1 d 內(nèi)入院；（3）住院前未使用抗生素；（4）入院2 h 內(nèi)抽血。排除標(biāo)準(zhǔn):剔除入院即有嚴(yán)重先天畸形（如紫紺型先天性心臟病、消化道畸形等）、遺傳性疾病、換血治療、肝功能異常等患者。按生后72 h 內(nèi)的早發(fā)細(xì)菌感染診斷分為感染組和非感染組。

新生兒早發(fā)感染定義為生后72 h 以內(nèi)發(fā)病［13］。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒科教材的第8 版［14］，局部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如化膿性腦膜炎、重癥細(xì)菌性肺炎、感染性肺炎和結(jié)膜炎，參照實(shí)用新生兒學(xué)的第4版［15］。所有病例均按常規(guī)綜合治療早產(chǎn)兒。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得家屬知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集和方法 孕母資料包括年齡、發(fā)熱情況、血象、C 反應(yīng)蛋白、胎盤病理、圍產(chǎn)期病史、產(chǎn)前使用抗生素情況等。早產(chǎn)兒資料包括胎齡、年齡、性別、體重、Apgar 評(píng)分、PROM 時(shí)間、分娩方式、羊水情況、發(fā)熱情況、喂養(yǎng)情況、心率、呼吸、精神狀態(tài)、腹脹、血便、黃疸、外周灌注、血壓等情況。檢測(cè)指標(biāo)包括血清LBP、PCT、IL-6、hs-CRP、血常規(guī)、生化指標(biāo)、腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)、局部分泌物培養(yǎng)（如臍帶分泌物、眼分泌物）等。胎盤病理、腹平片、胸片等?；純河谌朐? h內(nèi)使用抗生素前抽取靜脈血1～2 mL/每個(gè)檢測(cè)指標(biāo)于室溫放置10～20 min 或4 ℃冰箱放置一晚后離心20 min（2000～3000 r/min），收集血清。檢測(cè)LBP的血清放置-80 ℃冰箱保存，注意不要反復(fù)凍融，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定分析法集中檢測(cè)試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生物有限公司）；采用雙抗體夾心二步法即刻檢測(cè)降鈣素原和IL-6（上海羅氏診斷制品有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)通過(guò)±s 表示，中位數(shù)（M）表示偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；通過(guò)χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料；P ＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合指標(biāo)利用多元Logistic 回歸模型，由各項(xiàng)指標(biāo)的線性組合計(jì)算預(yù)測(cè)概率P 值作診斷指標(biāo)，然后使用預(yù)測(cè)概率來(lái)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算AUC；所得AUC 比較使用Z 檢驗(yàn)：Z=|A1-A2|/（SE12+SE22）∧（0.5），A1 和A2 是AUC 的值，SE1和SE2是標(biāo)準(zhǔn)誤差。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：Z0.05=1.96，Z＞Z0.05，即P ＜0.05，P ＜0.05 被認(rèn)為是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用各指標(biāo)的靈敏度和特異性來(lái)計(jì)算聯(lián)合指標(biāo)的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 共有93例PROM 早產(chǎn)兒納入研究。排除3例，其中感染組2例，非感染組1例，均由于家屬要求轉(zhuǎn)入外院治療而終止。感染組平均體質(zhì)量（1.92±0.60）kg，非感染組（2.17±0.53）kg；感染組平均采血年齡0.7 h，非感染組0.8 h；感染組平均胎齡（32.5±2.7）周，非感染組（34.0±1.9）周；感染組1 min Apgar 評(píng)分（8.3±2.1），非感染組（9.0±1.2）；感染組5 min Apgar 評(píng)分（8.9±1.1），非感染組（9.5±0.7）；感染組PROM 時(shí)間（中位數(shù)）26 h，非感染組25 h；在感染組中，有男性早產(chǎn)兒28例，女性早產(chǎn)兒17例；非感染組中，有男性早產(chǎn)兒25例，女性早產(chǎn)兒23例。感染組有16例剖宮產(chǎn)，非感染組有23例剖宮產(chǎn)。感染組母親產(chǎn)前抗生素使用率15.6%，非感染組14.6%；感染組母親產(chǎn)前發(fā)熱的比例13.3%，非感染組12.5%；感染組胎盤病理檢查結(jié)果陽(yáng)性率34.4%，非感染組22.9%。

在感染組和非感染組中，體質(zhì)量、采血年齡、孕齡、Apgar 評(píng)分、PROM 時(shí)間、性別、分娩方式、產(chǎn)婦產(chǎn)前抗生素使用率、產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱和胎盤病理比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生率48.4%。感染組（均為細(xì)菌感染）45例。其中13例敗血癥（6例血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2例無(wú)乳鏈球菌，2例大腸桿菌，1例肺炎鏈球菌，1例肺炎克雷伯菌，7例血培養(yǎng)陰性）；3例化膿性腦膜腦炎（其中1例大腸桿菌，1例無(wú)乳鏈球菌，1例腦脊液培養(yǎng)陰性）；5例重癥細(xì)菌性肺炎（呼吸衰竭或中毒性休克或其他器官的功能衰竭）（5例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例大腸埃希菌，1例溶血性葡萄球菌）；14例感染性肺炎（9例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2例大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯菌，2例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌，1例溶血性葡萄球菌，1例銅綠假單胞菌，有5例痰培養(yǎng)陰性）；5例細(xì)菌性腸炎（3例沙門菌屬，2例糞便培養(yǎng)陰性）；1例臍部炎癥（臍部分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌）；3例尿路感染（中段尿培養(yǎng)1例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例陰性）；結(jié)膜炎1例(眼分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌）；共有4例死亡早產(chǎn)兒（1例敗血癥，1例化膿性腦膜炎，2例重癥細(xì)菌性肺炎）。非感染組48例，14例無(wú)基礎(chǔ)疾病早產(chǎn)兒，4例新生兒缺氧缺血性腦病，7例新生兒窒息，3例顱內(nèi)出血，4例ABO 溶血病，13例病理性黃疸，3例新生兒濕肺，無(wú)死亡早產(chǎn)兒。

表1 感染組和非感染組一般資料比較(±s/M)Tab 1 Comparison of general data between infection group and non-infection group(±s/M)

表1 感染組和非感染組一般資料比較(±s/M)Tab 1 Comparison of general data between infection group and non-infection group(±s/M)

項(xiàng)目 感染組（n=45） 非感染組（n=48） t/χ2 P體質(zhì)量/kg 1.92±0.60 2.17±0.53 0.017 0.896日齡/h 0.7 0.8 3.671 0.060胎齡/周 32.5±2.7 34.0±1.9 3.032 0.086 Apgar 評(píng)分（1 min） 8.3±2.1 9.0±1.2 1.992 0.163 Apgar 評(píng)分（5 min） 8.9±1.1 9.5±0.7 0.206 0.652胎膜早破時(shí)間/h 26 11 0.534 0.467性別（男/女） 28/17 25/23 0.974 0.324分娩方式（順/剖宮產(chǎn)） 29/16 25/23 1.457 0.227產(chǎn)前使用抗生素母親例數(shù)/例 7/38 7/41 0.017 0.896產(chǎn)前發(fā)熱母親例數(shù)/例 6/39 6/42 0.014 0.905胎盤病理檢查陽(yáng)性率/% 34.4（15/45） 22.9（11/48） 2.969 0.085

2.2 繪 制LBP、PCT、IL-6 兩 兩 指 標(biāo) 聯(lián) 合 預(yù) 測(cè)PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的ROC 曲線 在早期細(xì)菌感染的早產(chǎn)兒的聯(lián)合指標(biāo)診斷中，LBP 和PCT、LBP 和 IL -6、PCT 和 IL -6 的 AUC 分 別 為0.976，0.977 和0.728，見(jiàn)圖1。

圖1 LBP、PCT、IL-6 兩兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的ROC 曲線Fig 1 LBP, PCT, IL-6 ,two kinds of combined indexes predict characteristics of the ROC curve in the early bacterial infection of preterm infants with PROM

2.3 LBP、PCT、IL-6 兩項(xiàng)指標(biāo)相結(jié)合預(yù)測(cè)PROM早產(chǎn)兒早期細(xì)菌感染 從前期的研究來(lái)看，LBP 的靈敏度為97.8%，特異度為91.7%；PCT 靈敏度為57.9%，特異度為79.2%；IL-6 靈敏度為60.0%，特異度為64.6%［11］。由此可見(jiàn)，LBP 和PCT 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為99.1%，特異度為72.6%; LBP 和IL-6 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度97.9%，特異度59.2%；PCT 和IL-6聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度83.2%，特異度51.2%，見(jiàn)表2。

2.4 LBP、PCT、IL-6 兩兩聯(lián)合指標(biāo)與各個(gè)指 標(biāo)AUC 值的比較 LBP/PCT 與PCT、LBP/IL-6 與IL-6、PCT/IL-6 與PCT、PCT/IL-6 與IL-6 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LBP/PCT 與LBP、LBP/IL-6 與LBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 用于預(yù)測(cè)PROM 早產(chǎn)兒早期細(xì)菌感染的LBP、PCT、IL-6 組合指標(biāo)Tab 2 LBP,PCT,IL-6,two kinds of combined indexes in predicting early bacterial infection of preterm infants with PROM

表3 LBP、PCT、IL-6 兩兩聯(lián)合指標(biāo)與各個(gè)指標(biāo)AUC 值的比較Tab 3 Comparison of AUC in LBP,PCT and IL-6 by joint indexes and each index

3 討論

本研究中PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生率48.4%，比徐發(fā)林等［4］研究的感染發(fā)生率31.3%高，可能與該研究診斷細(xì)菌感染采用的檢測(cè)指標(biāo)是C 反應(yīng)蛋白（CRP）敏感性不高以及其產(chǎn)前抗生素使用率高達(dá)29.3%有關(guān)。雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性仍是確診新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間至少3 d，耗時(shí)較長(zhǎng)，且易受干擾，不適用于早期診斷早產(chǎn)兒細(xì)菌感染。其他臨床上傳統(tǒng)的檢測(cè)早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志物如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)、hs-CRP、PCT、IL-6、未成熟中性粒細(xì)胞/總白細(xì)胞比(I/T)等的應(yīng)用價(jià)值均有一定的局限性。例如，hs-CRP 是用于診斷細(xì)菌感染的指標(biāo)之一，但一些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為hs-CRP 對(duì)早期診斷新生兒感染的價(jià)值是負(fù)面的，它被認(rèn)為具有高特異性和低敏感性，只能作為感染的晚期檢測(cè)指標(biāo)，需要通過(guò)連續(xù)檢測(cè)并與其他臨床指標(biāo)相結(jié)合以提高敏感性［16-18］，單獨(dú)使用hs-CRP 診斷新生兒感染的準(zhǔn)確性較低［19］。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ANC、I/T 因正常范圍廣，影響因素較大，診斷價(jià)值較小。此外，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的感染不易被發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀缺乏特異性，進(jìn)展迅速，大大增加了診斷的難度。臨床上，常見(jiàn)為了減少嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)生率，對(duì)疑似感染的新生兒使用廣譜抗生素導(dǎo)致抗生素的濫用和抗藥性，使真正需要抗生素的兒童難以選擇抗生素，故而早期診斷是非常必要的。

生物標(biāo)志物在感染的診斷中起關(guān)鍵作用。PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽，通常在健康人的血清中檢測(cè)不到（0.1 ng/mL），但發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，特別是在敗血癥的時(shí)候明顯升高，并持續(xù)維持在較高的水平，在感染控制后漸漸下降至正常水平，能特異反映體內(nèi)炎癥活動(dòng)［20］。2012年，中國(guó)發(fā)表的《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》指出：PCT升高對(duì)細(xì)菌感染引起的敗血癥具有高度特異性，可作為膿毒癥診斷的生物標(biāo)志物［21］。然而，血清PCT在出生后具有生理高峰，即出生后28 h 達(dá)到高峰，出生后72～96 h 降至正常［22］。由于生理波動(dòng)，血清PCT在新生兒感染的早期診斷方面特異性比較差［23］。2013年Wacker 等的薈萃分析得出的結(jié)論是PCT 在區(qū)分?jǐn)⊙Y和SIRS 的準(zhǔn)確性方面是中等。診斷膿毒癥方面，PCT 的靈敏度及特異度分別為77%、79%，是膿毒癥診斷的有用指標(biāo)，但不推薦PCT 作為膿毒血癥的確診指標(biāo)［24］。

IL-6 是誘導(dǎo)B 細(xì)胞分泌免疫球蛋白和T 細(xì)胞激活增殖的主要因子，在新生兒抗細(xì)胞感染中起重要作用，在先前的研究中，IL-6 對(duì)胎膜早破早產(chǎn)兒的早期感染的診斷有一定的敏感性和特異性［11］。然而，IL-6 的半衰期短。有研究表明，新生兒敗血癥時(shí)IL-6 的峰值濃度3 h［25］，抗生素治療后24 h 內(nèi)，血中濃度迅速下降［12］，導(dǎo)致采血時(shí)間難以把握，影響到感染診斷的靈敏度。

LBP 是存在于正常人和動(dòng)物血清中的一種57.5～59.5 ku（58～60）糖蛋白［26］。它是Ⅰ型急性期反應(yīng)蛋白，是內(nèi)毒素識(shí)別的重要組成部分，與脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）的類脂A 具有高度親和力［27］。它有致炎、抗炎的雙重作用，是一種促進(jìn)LPS 與效應(yīng)細(xì)胞受體相結(jié)合的關(guān)鍵載體蛋白，在炎癥反應(yīng)中起到很重要的作用［28］。它識(shí)別、接和傳送G+細(xì)菌成分、LPS、分枝桿菌和枯草芽孢桿菌糖脂，激活細(xì)胞產(chǎn)生炎性遞質(zhì)，并具有顯著內(nèi)毒素致敏作用［19］。越來(lái)越多的研究表明LBP 可能在膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮作用［29］。2006年Ng 等和2008年Sakr等的研究均認(rèn)為血漿和血清LBP 是細(xì)菌感染的特異并且敏感的指標(biāo)［16，30］。2017年García 等［31］最新的研究成果顯示在成人膿毒癥患者中LBP 的AUC 為0.701，診斷準(zhǔn)確度為中等［31］。國(guó)外Pavcnik-Arnol 等［32］的研究認(rèn)為在白種人群中對(duì)于出生48 h 之內(nèi)的新生兒，LBP 診斷新生兒感染的價(jià)值優(yōu)于IL-6 和PCT，但2016年一項(xiàng)成人膿毒癥薈萃分析的結(jié)果則認(rèn)為，LBP 具有弱的靈敏度和特異度，在檢測(cè)膿毒癥方面，LBP 可能不被推薦作為單一的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床［29］。

由前期研究已知LBP、PCT、IL-6 是獨(dú)立診斷PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的生物學(xué)指標(biāo)［11］。然而，使用單一檢測(cè)指標(biāo)在臨床上沒(méi)有達(dá)到令人滿意的結(jié)果［33］。2010年P(guān)ierrakos 等［34］在3370 項(xiàng)研究中鑒定178 種敗血癥生物標(biāo)志物，認(rèn)為鑒于敗血癥反應(yīng)的復(fù)雜性，沒(méi)有單一的生物標(biāo)志物有足夠的特異性或敏感性診斷膿毒血癥，結(jié)合多種生物標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原64、PCT 等可以更有效地提高膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性［35］。2013年Samraj 等的研究也表明，聯(lián)合診斷可提高新生兒感染的診斷陽(yáng)性率，減少漏診或誤診［33，36-37］。本研究結(jié)果表明，在診斷患有早期細(xì)菌感染的PROM 早產(chǎn)兒中，LBP和PCT、LBP 和IL-6、PCT 和IL-6 的AUC 分別為0.976、0.977 和0.728。根據(jù)先前的研究，LBP、PCT和IL-6 的AUC 分別 為0.974、0.694 和0.588［11］。LBP 和PCT、LBP 和IL-6、PCT 和IL-6 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度分別為99.1%、97.9%、83.2%，特異度為72.6%、59.2%、51.2%；單獨(dú)檢測(cè)LBP、PCT、IL-6 的靈敏度分別為97.8%、57.9%、60.0%，特異度分別為91.7%、79.2%、64.6%。結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)的AUC 值較單獨(dú)檢測(cè)的AUC 值明顯增高。LBP、PCT、IL-6 兩兩聯(lián)合指標(biāo)與各個(gè)指標(biāo)AUC 值的比較可以得出LBP/PCT與PCT、LBP/IL-6 與IL-6、PCT/IL-6 與PCT、PCT/IL-6 與IL-6 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LBP/PCT 與LBP、LBP/IL-6 與LBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)LBP 和PCT、LBP 和IL-6、PCT 和IL-6 相比單獨(dú)檢測(cè)PCT、IL-6 能提高PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的早期診斷價(jià)值。2015年趙永禎等［38］在急診膿毒癥患者的研究中得出PCT 聯(lián)合IL-6 檢測(cè)的AUC 為0.768，敏感度80.7%，特異度66.7%，認(rèn)為兩者可以互相補(bǔ)充，聯(lián)合使用可以提高診斷膿毒癥的預(yù)測(cè)能力，這與本研究相類似。

綜上所述，LBP、PCT 和IL-6 的聯(lián)合檢測(cè)可以提高PROM 早產(chǎn)兒早發(fā)細(xì)菌感染的早期診斷水平，這是值得臨床應(yīng)用的檢測(cè)方法。