馬文江,王俊妨,侯光華,孫鵬,李春艷

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院檢驗科，天津300384）

革蘭染色陽性球菌是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎主要致病菌，其中又以表皮葡萄球菌為多［1］。有效殺滅經(jīng)手術(shù)切口進入眼內(nèi)細菌是減少白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施。目前常規(guī)應(yīng)用的措施是圍手術(shù)期滴用廣譜抗菌素眼藥水，以左氧氟沙星滴眼液最常用［2］。左氧氟沙星采用滴眼方式給藥，前房內(nèi)藥物濃度可維持約2 μg/mL［3］。葡萄球菌屬細菌對左氧氟沙星耐藥率呈增高趨勢［4］。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus epidermidis，MRSE）臨床檢出率超過30%，針對MRSE 和MRSA，左氧氟沙星的抑制90%細菌生長的最低藥物濃度（MIC90）范圍為8～56 μg/mL［5］。因此，單純采用手術(shù)后滴用左氧氟沙星滴眼液作為預(yù)防措施，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險增加。白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入慶大霉素曾經(jīng)是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生重要預(yù)防措施，分析不同濃度慶大霉素對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊檢出細菌敏感率可以為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎防控措施的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入了天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院白內(nèi)障科2019年3月1日到2019年5月31日白內(nèi)障患者共計200例200 眼，男89例，女111例，年齡（63.5±7.8）歲。所行術(shù)式均為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，全部入組患者均植入人工晶體且手術(shù)中均無特殊并發(fā)癥發(fā)生。排除標準：瞼緣疾病患者、淚道不通患者、1 個月內(nèi)行第2 只眼手術(shù)患者第2 只眼。

1.2 試劑和儀器 羊血瓊脂平皿和藥敏板由天津金章生物有限公司提供。細菌鑒定采用法國梅里埃全自動細菌鑒定系統(tǒng)（VITEK 2Compact）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，由中國食品藥品檢定研究院提供。所用試劑盒均在有效期內(nèi)，所有病原學(xué)試驗均嚴格參照儀器和試劑說明書進行。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)和鑒定 無菌棉拭子生理鹽水浸濕，由內(nèi)眼瞼開始從內(nèi)到外旋轉(zhuǎn)輕拭下方結(jié)膜囊和下瞼結(jié)膜表面，避免接觸睫毛和瞼緣。標本采集后立即接種于增菌液中37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h 后轉(zhuǎn)種羊血瓊脂平皿培養(yǎng)基中，血平皿放置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h 觀察，如無菌落生長，再放置6 d 觀察仍無菌落生長報告陰性，如有菌落生長進行細菌鑒定和藥敏試驗。MRSA 檢測參考2019年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的規(guī)定，采用頭孢西丁藥敏試紙檢測，如果抑菌環(huán)≤21 mm 判定為MRSA，如果抑菌環(huán)≥22 mm 則判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）。MRSE 檢測參考2019年美國CLSI 的規(guī)定，采用頭孢西丁藥敏試紙檢測，如果抑菌環(huán)≤24 mm 判定為MRSE，如果抑菌環(huán)≥25 mm 則判定為甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus epidermidis，MSSE）。

1.3.2 藥敏試驗 采用最低抑菌濃度法，慶大霉素判斷試驗結(jié)果采用20 μg/mL、40 μg/mL、80 μg/mL 3 個濃度分別統(tǒng)計；左氧氟沙星采用眼科患者常用滴眼方式房水中可達到的平均藥物濃度（2 μg/mL）進行判讀并統(tǒng)計。觀察全部檢出細菌對上述4 種條件下的抗菌素敏感率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊細菌檢查情況 全部200例樣本中，細菌培養(yǎng)陽性124例，細菌檢出率為62%，主要以表皮葡萄球菌為主，見表1。

表1 結(jié)膜囊細菌檢出情況Tab 1 Detection of bacteria in conjunctival SAC

2.2 MRSA、MRSE 檢出情況 全部菌株中，MRSA檢出率為3.23%（4/124），MRSE 檢出率為28.23%（35/124）。耐藥菌株合計39 株，檢出率為31.45%（39/124）。

2.3 全部檢出菌株對抗菌素敏感情況 檢出細菌對40 μg/mL 慶大霉素和80 μg/mL 慶大霉素敏感率較高，且優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，見表2。

表2 全部檢出菌對抗菌素敏感率比較Tab 2 Comparison of sensitivity of the bacteria to antibiotics

2.4 MRSA 和MRSE 對抗菌素敏感情況 檢出的MRSA 和MRSE 對40 μg/mL 慶大霉素和80 μg/mL慶大霉素敏感率較高，且優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，見表3。

表3 MRSA 和MRSE 對抗菌素敏感率比較Tab 3 ComparisonofsusceptibilityofMRSAandMRSEtoantibiotics

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌主要來源于患者術(shù)眼結(jié)膜囊［6］。文獻報道采用PCR 方法檢測白內(nèi)障術(shù)后前房水，細菌陽性檢出率超過30%，且檢出細菌大部分同結(jié)膜囊內(nèi)檢出細菌同源［7-8］。進入內(nèi)眼細菌可以被體內(nèi)吞噬清除機制清除，當(dāng)進入眼內(nèi)細菌數(shù)較多或體內(nèi)清除機制不能有效清除的時候可以致眼內(nèi)炎發(fā)生［9-10］。本研究中結(jié)膜囊細菌檢出率為62%，其中革蘭陽性球菌為主，與文獻報道一致。

為保障白內(nèi)障圍手術(shù)期安全，進一步降低眼內(nèi)炎發(fā)生率，圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用必不可少。因為血房水屏障作用，全身應(yīng)用抗菌素到達內(nèi)眼濃度有限，所以局部應(yīng)用抗菌素眼科更常見，使用方式包括滴眼、結(jié)膜下注射、前房注射、玻璃體腔注射等方式。常用抗菌素包括喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類、頭孢類［11］。萬古霉素是治療多重耐藥菌中革蘭陽性球菌的重要抗菌素，為減少我國耐萬古霉素菌株產(chǎn)生的概率，不建議眼部常規(guī)局部應(yīng)用萬古霉素，通常用于治療確診革蘭陽性菌株導(dǎo)致眼內(nèi)炎［12］。另外，頭孢類抗菌素中的頭孢唑林鈉作為部分特殊眼科手術(shù)患者預(yù)防性全身使用，頭孢呋辛白內(nèi)障術(shù)后前房注射偶有報道［13］。

左氧氟沙星滴眼劑屬于喹諾酮類，是眼科常用抗菌素之一，具有良好的角膜穿透性。文獻報道采用不同滴用模式，前房水內(nèi)左氧氟沙星峰濃度可以達到2 μg/mL［14］。本研究中，以2 μg/mL 作為標準判斷左氧氟沙星對結(jié)膜囊常見菌群敏感性，敏感率為78.23%，與20 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率相當(dāng)；但針對MRSA 和MRSE 的敏感率僅為41.03%，低于20 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率。因此單獨使用左氧氟沙星作為白內(nèi)障圍手術(shù)期眼內(nèi)炎預(yù)防措施，仍然存在一定安全隱患。

慶大霉素是一種濃度依賴性抗菌素，對葡萄球菌屬細菌具有良好殺菌作用，本研究中40 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率為95.16%，80 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率為97.58%，優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星對檢出菌敏感率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。針對MRSA 和MRSE，40 μg /mL 和80 μg/mL 慶大霉素的敏感率均優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示白內(nèi)障灌注液中加入適宜濃度慶大霉素可減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的可能性。

慶大霉素殺菌效果同峰值濃度與最低抑菌濃度比值（Cmax/MIC）相關(guān)［15］。白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入80 μg/mL 為眼科機構(gòu)采用［16］，該濃度對大多數(shù)結(jié)膜囊內(nèi)檢出細菌的Cmax/MIC 大于8，提示具有良好的殺菌效果。國內(nèi)眼科機構(gòu)也曾經(jīng)廣泛采用，但2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提示氨基糖苷類抗菌素不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死［17］。慶大霉素結(jié)膜下注射如果誤入內(nèi)眼可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷，導(dǎo)致在臨床使用逐步減少。結(jié)膜下注射慶大霉素的常規(guī)劑量為20 mg，如果誤入內(nèi)眼，按照眼球平均容積計算眼內(nèi)慶大霉素濃度可能超過1000 μg/mL，該濃度會導(dǎo)致視網(wǎng)膜栓塞和視網(wǎng)膜壞死。為減輕慶大霉素的不良反應(yīng)，全身應(yīng)用慶大霉素應(yīng)避免Cmax大于12 μg/mL。局部用藥對全身影響不明顯，白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入濃度為80 μg/mL 慶大霉素可以對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊內(nèi)檢出的細菌具有明顯的殺菌作用，但對全身無明顯不良反應(yīng)。

綜上，灌注液中慶大霉素對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細菌具有良好的殺菌作用，可能減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生。鑒于目前慶大霉素在眼科應(yīng)用中的情況，有必要進一步評估該藥物在白內(nèi)障患者圍手術(shù)期應(yīng)用的意義，為預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生提供經(jīng)濟有效的措施。