吳佩紅，任學芳，徐 燕，王 怡

（復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

煙霧?。╩oyamoya disease,MMD）是一組以頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常小血管網(wǎng)為特點的腦血管病，因在腦血管造影圖像上似“煙霧狀”故稱煙霧?。?］。MMD 病程多為慢性進展，臨床癥狀主要包括出血、缺血、癲癇、頭痛等。自1967 年Yasargil 首創(chuàng)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)以來，聯(lián)合血管重建手術(shù)已成為治療MMD 的主要手段。血管重建術(shù)可改善MMD 患者的腦供血，降低再次發(fā)生腦梗死、腦出血的概率，從而使患者臨床癥狀得以緩解或消失［2］。但該類手術(shù)難度大，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高。如何預防并及時處理MMD 患者聯(lián)合血管重建術(shù)后的并發(fā)癥，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，成為臨床護理人員關(guān)注的焦點。本研究對煙霧病聯(lián)合血管重建術(shù)后患者實施循證護理實踐，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年1 月—2019 年1 月于復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科接受聯(lián)合血管重建術(shù)（顳淺動脈-大腦中動脈搭橋+顳肌貼敷術(shù)）治療的患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均經(jīng)全腦血管造影數(shù)字減影（DSA）或磁共振血管造影（MRA）確診為MMD；②格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow Coma Scale，GCS）15 分（意識清楚），生命體征平穩(wěn)；③自愿參與本研究。排除標準：①合并有嚴重的臟器功能障礙者；②存在溝通障礙或認知功能障礙者。共入組病例93 例，用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=46）與對照組（n=47）。對照組脫落1 例，最終完成45 例。其中，男27 例，女18 例；年齡20～63 歲，平均年齡（44.64±10.17）歲；首發(fā)癥狀：缺血26例、出血9 例、癲癇發(fā)作4 例、頭痛6 例。觀察組脫落2 例，最終完成45 例。其中，男24 例，女21 例；年齡17～65 歲，平均年齡（45.22±10.36）歲；首發(fā)癥狀：缺血25例、出血11 例、癲癇發(fā)作5 例、頭痛4 例。兩組患者性別、年齡、首發(fā)癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組給予常規(guī)護理措施，術(shù)后密切觀察（每小時1 次，共6 次）患者的脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔及GCS 評分，如病情平穩(wěn)，之后每2 小時觀察1 次，監(jiān)測12 次。同時密切觀察患者的言語、肢體活動功能等變化，若有異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。定時協(xié)助患者翻身拍背，保持床頭抬高15°～30°或遵醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護理，對患者及家屬做好飲食、活動、疾病等方面的健康教育，待病情穩(wěn)定后予患者康復護理。觀察組在此基礎(chǔ)上實施循證護理干預，具體方法如下。

1.2.1.1 組建循證護理小組小組由1 名組長及6 名成員構(gòu)成。小組成員為具有5 年以上神經(jīng)外科工作經(jīng)驗的護士及醫(yī)師，均受過循證護理相關(guān)專業(yè)培訓，負責人員培訓、資料收集、循證方案的制訂及實施。1 名分管護理質(zhì)量的護理部副主任擔任組長，負責臨床監(jiān)督及科研指導。

1.2.1.2 提出循證護理問題小組成員在對患者病歷資料進行全面分析研究的基礎(chǔ)上，以“預防和及時處理并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量”為目標，根據(jù)循證護理的PICO 原則， 提出本研究的循證護理問題。 P（population）：MMD 聯(lián)合血管重建術(shù)后患者；I（intervention）：循證護理干預措施；C（comparison）：常規(guī)護理措施；O（outcome）：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。循證護理問題即：哪些循證護理措施較常規(guī)措施能進一步降低MMD 聯(lián)合血管重建術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率并改善其生活質(zhì)量？

1.2.1.3 檢索循證支持證據(jù)依據(jù)提出的循證問題，以 “煙霧病/聯(lián)合血管重建術(shù)”“術(shù)后并發(fā)癥/繼發(fā)性顱內(nèi)出血/腦缺血發(fā)作/中風/癲癇/術(shù)后譫妄”“護理/康復訓練/健康教育”為中文關(guān)鍵詞，以“moyamoya disease/combined revascularization operation” “postoperative complications/secondary intracerebral hemorrhage/cerebral ischemia/stroke/epilepsy/postoperative delirium”“nursing/rehabilitation training/health education”為英文關(guān)鍵詞,檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、JBI 循證護理數(shù)據(jù)庫等,最終獲得12 項適用于臨床的證據(jù)，詳見表1。根據(jù)JBI 證據(jù)推薦級別（2014版），A 級為證據(jù)強烈支持，推薦應用；B 級為證據(jù)中等支持，考慮應用；C 級為證據(jù)不支持應用［8］。

1.2.1.4 制訂循證護理實踐方案循證小組綜合以上最佳證據(jù)，結(jié)合MMD 患者臨床實際情況，共同制訂了6 方面的循證實踐干預措施。（1）設計“煙霧病聯(lián)合血管重建術(shù)后患者觀察記錄表”。 記錄內(nèi)容包括呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識、GCS 評分、瞳孔、四肢活動情況；在常規(guī)護理觀察的基礎(chǔ)上每2 小時動態(tài)觀察并記錄，觀察記錄表放置于患者床尾，以追蹤其病情變化并有效應對。（2）開展護士培訓。培訓內(nèi)容包括：煙霧病?？谱o理知識、術(shù)后觀察記錄表的正確填寫及循證護理措施的規(guī)范實施。以PPT 授課結(jié)合床旁案例教學、情景教學及小組病例討論的形式開展培訓，每次授課時間40～45 min，每周1 次，持續(xù)4 周。每周授課結(jié)束后進行線上考核，針對掌握情況不佳的知識點再次組織集中培訓，確保責任護士充分掌握術(shù)后護理要點。（3）落實康復管理。對因顱內(nèi)出血或腦缺血性梗死出現(xiàn)肢體活動障礙、言語障礙、吞咽困難者，做好康復鍛煉指導。①肢體鍛煉：為患者制訂鍛煉計劃，鼓勵患者在床上主動活動四肢，如伸臂、蹬腿、按摩等；并協(xié)助偏癱側(cè)肢體進行被動活動及氣壓泵治療，2 次/d，每次20～30 min，以促進血液循環(huán)。待病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者下床活動，以預防肌肉萎縮及深靜脈血栓。②語言康復：對失語患者，早期予以語言康復訓練，通過卡片、寫字板等形式，從最簡單的字、詞語過渡到短句，循序漸進，多鼓勵、表揚，幫助患者建立自信心，以促進其言語功能改善。③吞咽訓練：包含口腔肌肉組織及嘴唇、面頰、舌、下巴的主動及被動運動和聲門緊閉運動,每日2 次,每次10 min；同時采用多功能神經(jīng)康復診療儀進行神經(jīng)肌肉電刺激，2 次/d,每次20 min。對暫時不能進食者給予留置胃管，并注意營養(yǎng)均衡。（4）預防術(shù)后并發(fā)癥。①繼發(fā)性顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血是MMD 術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，常與術(shù)后異常血流動力學壓力致側(cè)支血管破裂及患者呼吸不暢、躁動、嘔吐等有關(guān)。術(shù)后24 h 內(nèi)重點關(guān)注患者血壓變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護，警惕術(shù)后高灌注引起顱內(nèi)出血。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動、興奮或嗜睡、惡心嘔吐、劇烈頭痛、血壓升高、脈搏/呼吸減慢、雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失時，應警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，立即通知醫(yī)師并對癥處理，配合復查頭顱CT并做好急診手術(shù)準備。②腦缺血性發(fā)作：術(shù)后腦組織腫脹、搭橋血管閉塞、血栓形成、血管痙攣等因素均可影響腦組織血液灌注，進而引起缺血性腦梗死，延緩患者術(shù)后康復［9］。術(shù)后應注意觀察患者有無動脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識障礙、一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語或偏盲等。遵醫(yī)囑予尼莫地平靜脈維持給藥，以預防腦血管痙攣；同時靜脈輸入膠體溶液以擴充血容量，預防腦缺血發(fā)作。③癲癇發(fā)作：術(shù)后腦水腫、缺血、缺氧、大腦皮質(zhì)運動區(qū)受刺激、過度灌注等均易誘發(fā)癲癇［10］。遵醫(yī)囑以恒定滴速靜脈滴注抗癲癇藥物以預防癲癇發(fā)作，并逐漸減量為口服至出院。同時，責任護士應密切觀察癲癇發(fā)作前兆。一旦癲癇發(fā)作，立即協(xié)助患者保持平臥狀態(tài)，使其頭偏向一側(cè)，松解患者衣領(lǐng)、腰帶，需有專人守護，防止患者墜床，并減少聲、光刺激，及時清除患者口腔、鼻腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用苯巴比妥、地西泮等藥物,嚴密監(jiān)測用藥后反應及病情變化，做好患者及家屬的健康宣教。④術(shù)后譫妄：術(shù)后患者可因疾病、手術(shù)等原因?qū)е律窠?jīng)功能缺損或代謝功能紊亂，需較長時間入住ICU；同時又因治療需要，接受頻繁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有著較高的術(shù)后譫妄發(fā)病風險。責任護士應為術(shù)后患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，及時處理其疼痛，密切觀察意識狀態(tài)的變化，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄，并做好患者的安全防護（如妥善固定導管、采用保護性約束等）。（5）健康教育管理。責任護士根據(jù)患者的傷口、飲食、活動等具體情況制訂個性化健康教育方案，并對患者及家屬進行照護指導，幫助其建立治療信心。（6）出院后隨訪。為出院患者建立隨訪檔案，進行電話隨訪，每次隨訪10～20 min，每月1 次，持續(xù)3 個月。指導患者正確開展康復鍛煉，并及時解答疑惑，協(xié)助其做好健康自我管理。

1.2.2 觀察指標①術(shù)后并發(fā)癥：觀察記錄兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（包括繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦缺血發(fā)作、癲癇發(fā)作及術(shù)后譫妄）。②生活質(zhì)量：于患者出院3 個月后復查時， 采用簡明健康量表 （36 item Short-Form Health Survey，SF-36）評價其生活質(zhì)量。該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、活力、精神健康、社會功能、情感職能及總體健康狀況8 個方面,每個方面換算成標準分,得分區(qū)間0～100 分，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量越好［11］。由另1 名未參與分組及干預的研究人員對觀察指標進行收集。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布資料組間比較采用t 檢驗，非正態(tài)分布資料組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 煙霧病聯(lián)合血管重建術(shù)后護理證據(jù)總結(jié)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后1 周內(nèi)有9 例（20.00%）發(fā)生并發(fā)癥，其中腦缺血發(fā)作3 例，且3 例均出現(xiàn)失語（隨訪1～3 月后，其中2 例可簡短對答，1 例能日常對話）及單側(cè)肢體肌力下降（3 個月后，肌力均恢復至Ⅳ級）。對照組術(shù)后1 周內(nèi)有19 例發(fā)生并發(fā)癥（42.22%），包括腦缺血發(fā)作9 例，且9 例患者均出現(xiàn)失語（隨訪1～3 月后3 例可單音節(jié)發(fā)音，2 例可簡短對答，4 例能日常對話），6 例患者出現(xiàn)單側(cè)肢體肌力下降（3 個月后，肌力均恢復至Ⅲ～Ⅳ級）。因兩組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血人數(shù)較少，其中觀察組0 例，對照組僅1例，故未納入進一步比較分析。3 個月隨訪期內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生再出血。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較兩組患者依從性良好。出院3 個月后，觀察組患者SF-36 各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 對MMD 聯(lián)合血管重建術(shù)后患者開展循證護理實踐的意義煙霧病聯(lián)合血管重建術(shù)難度較大、臨床開展相對較少，現(xiàn)有的護理常規(guī)可能存在不足。且煙霧病圍術(shù)期患者可能發(fā)生的并發(fā)癥存在一定差異，循證護理實踐有助于早期預防及識別術(shù)后并發(fā)癥，指導護士實施針對性護理干預，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，循證護理通過積極獲取證據(jù)指導臨床護理決策［12］，為解決臨床護理難題提供了依據(jù)。

3.2 循證護理實踐在MMD 聯(lián)合血管重建術(shù)后患者中的應用效果①有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果顯示，術(shù)后1 周內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥總的發(fā)生率存在差異（P＜0.05），但繼發(fā)性腦缺血發(fā)作、癲癇及譫妄的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。究其原因，可能與樣本量較少有關(guān)，有待擴大樣本量后繼續(xù)深入探索。②有助于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月時觀察組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，該結(jié)果與相關(guān)研究［14-15］結(jié)果一致。研究針對提出的臨床問題，通過檢索循證依據(jù)，在臨床上開展了一系列針對性的改進措施，包括設計觀察記錄表、組織護士培訓，加強術(shù)后并發(fā)癥的預防、評估及管理，加強術(shù)后隨訪等。通過相關(guān)干預措施，一方面有效提升了責任護士對相關(guān)知識和技能的掌握，能及時篩查出高?；颊摺⒆R別出急需干預的患者，有效減少了各種因素對腦代謝造成的直接或間接影響，從根本上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和持續(xù)時間，從而提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量；另一方面使患者及家屬得到系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)而有針對性的健康教育，有助于患者保持良好的心理狀態(tài)，防止不良情緒對腦部血液循環(huán)的影響，提升了患者的自我管理能力。

3.3 循證護理方案實施過程中的問題及解決對策在循證護理實踐方案實施過程中暴露出患者自我管理依從性較差、責任護士缺乏對術(shù)后譫妄和癲癇的識別評估等問題。根據(jù)專家意見，最終又確定了5 項護理改進措施。①加強患者的自我管理教育：根據(jù)患者及家屬的學習能力及知識需求制訂針對并發(fā)癥預防的個體化健康教育方案，在術(shù)前1 d 通過宣教手冊及視頻對患者及家屬實施健康教育，術(shù)后進行鞏固宣教，以增強其治療信心，促進其積極配合各項治療和護理。②應用癲癇觀察記錄工具：制作癲癇發(fā)作觀察記錄表，監(jiān)督護士準確、完整地記錄患者癲癇發(fā)作各階段的表現(xiàn)，以輔助診斷及治療。③加強護理人員術(shù)后譫妄知識教育：組織臨床護士進行術(shù)后譫妄的相關(guān)培訓，使其掌握術(shù)后譫妄的危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷、護理措施等，并進行考核。④應用譫妄診斷工具：培訓護士應用CAM 譫妄評估工具每8 小時對術(shù)后患者進行譫妄監(jiān)測［15］，一旦診斷為譫妄陽性， 可使用簡易智能狀態(tài)量表（Minimental State Examination，MMSE）評估其認知障礙程度［16］，隨后立即通知醫(yī)師并配合積極處理。⑤實施家屬陪護制度：術(shù)后譫妄患者允許1 位家屬24 h 床旁陪護，鼓勵其與患者交流、參與照護。相關(guān)措施實施過程中，研究負責人每周進行1 次不定期抽查，對護理質(zhì)量進行監(jiān)控，包括各項措施的落實情況、數(shù)據(jù)記錄表完成情況等，對于不符合規(guī)范的行為及時給予糾正。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 (分

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 (分

組別 例數(shù) 生理機能 生理職能 軀體疼痛 活力 精神健康 社會功能 情感職能 總體健康觀察組 45 78.67±5.88 81.67±15.45 78.00±9.22 71.33±7.93 77.42±5.27 80.28±7.76 80.20±16.35 80.67±6.62對照組 45 65.89±6.42 66.67±11.92 71.87±8.60 65.22±5.22 70.58±6.04 63.61±9.16 66.93±12.37 64.78±7.23 Z 值 －7.141 －4.522 －3.051 －3.708 －4.745 －6.754 －3.961 －7.335 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 小結(jié)

本研究采用循證護理實踐的方法對煙霧病聯(lián)合血管重建患者的術(shù)后護理進行持續(xù)質(zhì)量改進，不斷發(fā)現(xiàn)證據(jù)應用過程中的障礙，尋找可用資源和應對策略，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者術(shù)后康復。但此次研究尚存在以下局限性：①樣本來自單中心，且樣本量較??；②循證護理小組成員局限于本院及本科室的醫(yī)護專家；③我國本土化的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價報告等匯總型證據(jù)資源數(shù)量極少，且因語言、檢索條件等限制，國外相關(guān)領(lǐng)域的證據(jù)資源引入較少。后續(xù)有待開展大樣本、多中心的橫斷面調(diào)研，并納入康復科醫(yī)師、護理學院教師等，形成多學科合作團隊，以指導臨床實踐的進一步優(yōu)化。在煙霧病聯(lián)合血管重建患者的術(shù)后護理方面，一方面應在學校教育、崗前培訓、繼續(xù)教育等階段加強護士的循證護理培訓，鼓勵護理人員開展更多的循證探索；另一方面可繼續(xù)開展MMD 患者的術(shù)后隨訪，評估其遠期生存質(zhì)量，并探索和嘗試更多的譫妄評估及治療方法，以指導臨床護理實踐。