小田健司 川口讓 劉欣

不必要的藥劑處方、不遵醫(yī)囑而自行服用藥品等都可能導(dǎo)致耐藥細菌的增多。

| 抗菌藥物失效 |

去年12月，日本國立國際醫(yī)療研究中心醫(yī)院的研究團隊發(fā)布了令人驚愕的調(diào)查結(jié)果：一年來，日本死于“耐藥細菌”的病患或已超過8000人。

所謂耐藥細菌，是指抗菌藥物（抗生素）對其無效，也就是能抵抗抗菌藥物的細菌。

該團隊針對“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）”和“耐氟喹諾酮大腸桿菌”兩種細菌展開調(diào)查。金黃色葡萄球菌能存活于人體咽喉、鼻腔、皮膚等部位，引發(fā)食物中毒、痤瘡、膿皰等化膿問題。大腸桿菌則是腸道細菌的一種，是腹瀉等疾病的病原體。這兩種細菌可能會對甲氧苯青霉素和氟喹諾酮產(chǎn)生耐藥性。除了參考厚生勞動省從2000所境內(nèi)醫(yī)院采集的數(shù)據(jù)，團隊還通過菌血癥死亡率進行了推算。

2017年，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌死亡的日本人有4242人，耐氟喹諾酮大腸桿菌的致死人數(shù)為3915人。此前地方媒體報道過單發(fā)性死亡病例，這是首次在全國范圍內(nèi)進行統(tǒng)計。

研究中心醫(yī)院的信息教育支援室長具芳明醫(yī)生說：“過去日本就存在耐藥細菌問題，全球范圍內(nèi)受此影響的患者也在不斷增多。醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有這樣一種感覺：耐藥細菌的種類和感染的人數(shù)在增加。要制定對策，就必須把握現(xiàn)狀?！?/p>

各種各樣的細菌存在于人體表面和內(nèi)部，平時它們并不會引發(fā)健康問題，但老人、兒童或因大型手術(shù)免疫力低下者就容易受影響，比如綠膿桿菌會引發(fā)肺炎，為了防止出現(xiàn)這種問題，就需要為病患使用抗菌藥。如果患者感染的綠膿桿菌是耐藥細菌，抗菌藥物無效，則可能出現(xiàn)病癥難愈甚至死亡的情況。

讓醫(yī)護人員棘手的耐藥細菌究竟是如何產(chǎn)生的呢？具醫(yī)生解釋道：“原本就存在的少量耐藥細菌會不斷繁殖增多，而使用抗菌藥物的過程中還會有部分細菌突然變異，成為耐藥細菌?！?/p>

比如，使用氟喹諾酮殺滅大腸桿菌時，腸道內(nèi)的菌群遭到破壞，細菌會逐漸減少、衰弱，但能抵抗藥性的細菌卻會殘留下來，并利用余留的空間繁殖增多。

| 不用抗菌藥治感冒 |

有些病患體內(nèi)的耐藥細菌是受他人傳染而得，有些則是由于其體內(nèi)原有細菌的變異而產(chǎn)生。盡管耐藥細菌的出現(xiàn)原因并不單一，但可以肯定的是，過多使用抗菌藥物，細菌就更容易產(chǎn)生抗藥性。我們應(yīng)避免在不必要時使用抗菌藥物。

但“不必要的抗菌藥物處方”隨處可見，比如感冒處方。如果我們得了病毒性感冒，抗菌藥物是無效的。而大部分人卻還持有“感冒了就得吃抗菌藥物”的誤解。去年的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，面對“抗生素對普通感冒和流感有效嗎？”這一問題，只有22.1%的參與者選擇了正確答案——“無效”。

對耐藥細菌的研究成為國際社會面臨的重要課題。

這一點雖說對學(xué)習(xí)過傳染病知識的醫(yī)生來說再清楚不過了，但還是有些醫(yī)生會給感冒患者開抗菌藥。日本化學(xué)療法學(xué)會去年在雜志上發(fā)表了相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果：有兩成醫(yī)生給感冒患者開過抗菌藥，這部分患者占到感冒患者總?cè)藬?shù)的41%。然而，根據(jù)具醫(yī)生的介紹，需要服用抗菌藥物的感冒患者不超過7%。就算隔三差五服用抗菌藥，也會提升體內(nèi)細菌獲得耐藥性的風(fēng)險。比如，有些人從醫(yī)院取藥后，吃了幾天藥感覺癥狀輕了就停藥，后來又自行繼續(xù)服藥，也可能成為耐藥細菌出現(xiàn)的契機。

| 診所更應(yīng)注意 |

本次采訪中，常聽到醫(yī)療工作者這樣說：“如果患者強烈要求開藥，診所的醫(yī)師往往不得不答應(yīng)。”

但也有診所堅守原則。在東京市中目黑區(qū)，有一家由嘉村洋志和瀨田宏哉醫(yī)生在2018年開設(shè)的“中目黑本地診所”。診所提供的夜間診療服務(wù)，深受當?shù)鼐用裣矏?。兩人在開設(shè)診所前，曾在醫(yī)院診治過許多輕癥或重癥患者。兩位醫(yī)生觀點一致：“只有患者有細菌性感染問題時，才需使用抗菌藥物?！?/p>

中目黑本地診所的候診室和診療室里擺放著耐藥性宣傳手冊，幫助患者普及知識。面對主動要求開抗菌藥物的感冒患者，兩位醫(yī)生會耐心地向患者解釋為何沒必要如此用藥。有些患者因而感到不滿，甚至在網(wǎng)上公開發(fā)表差評。即便如此，醫(yī)生們依然堅持不隨意使用抗菌藥物。

那么，其他國家的醫(yī)生又是怎么做的呢？

心血管內(nèi)科醫(yī)生河田宏現(xiàn)居美國俄勒岡州。他介紹道，在美國，不熟知感染知識的醫(yī)生不會自作主張地給患者用抗細菌藥物。他說：“在美國，住院患者的主治醫(yī)生大多是內(nèi)科大夫，他們有專門的職業(yè)名稱，叫‘醫(yī)院醫(yī)生。不論患者病情好轉(zhuǎn)還是惡化，他們都會及時與專家會診。如果遇到棘手病癥，還會按需請求感染科專家協(xié)助?！比绻歉腥究漆t(yī)生為了殺滅患者體內(nèi)的細菌，輕易給患者開抗菌處方藥，核查體制就會發(fā)揮作用。河田宏繼續(xù)說道：“醫(yī)院醫(yī)生如果這樣做，就會受到藥劑師的指責，感染癥委員會等部門若判定‘沒必要使用抗菌藥物，則會要求主治醫(yī)生更改處方?！?p>

顯微鏡下，對碳青霉烯類抗生素有抗藥性的腸道細菌（上圖）和對多種藥劑有抗藥性的不動桿菌（ 下圖）。

此外，除了內(nèi)科和家庭醫(yī)生之外，美國的診所醫(yī)生大多不診治感冒、肺炎等病癥。

| 抗藥細菌的擴散 |

在醫(yī)療機構(gòu)努力糾正抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀時，另一則震驚業(yè)界的新聞出現(xiàn)了。日本國立感染癥研究所通過研究發(fā)現(xiàn)，在日本，感染強耐藥大腸桿菌等腸道細菌的患者不斷增多，而這些細菌最初是在海外發(fā)現(xiàn)的。

這些腸道細菌對碳青霉烯類抗生素有抗藥性，且能產(chǎn)生破壞藥物成分的酵素。日本傳染耐藥性研究中心的菅井基行說：“不少患者是在海外停留時，因生病或交通事故入住當?shù)蒯t(yī)院，進而在那里感染上了耐藥細菌，回國之后才意識到。而本次調(diào)查顯示，有些沒有出過國的人也感染了這類細菌?！贬t(yī)生推測，這些患者是在國內(nèi)被出過國的其他患者二次傳染的。

對抗耐藥細菌已經(jīng)成為國際課題。2015年5月，世界衛(wèi)生組織制訂了“全球行動計劃”。2016年5月，在G7日本伊勢志摩峰會上，七國集團也制訂了耐藥細菌對策方針。

厚生勞動省結(jié)核感染科的加藤拓馬副科長說，2014年英國經(jīng)濟學(xué)家吉姆·奧尼爾的報告引發(fā)了各國的重視。報告稱，此前全球死于耐藥細菌的總?cè)藬?shù)已超過70萬，如若不采取相應(yīng)措施，到2050年這一數(shù)字將達到1000萬。2018年全球死于癌癥的患者約有960萬，對人類而言，耐藥細菌恐將成為與癌癥相同程度的威脅。

根據(jù)日本厚生勞動省公布的資料，希臘、羅馬尼亞、比利時等國家的抗菌藥物使用量非常高，與之相比，日本的用量還不算太高。雖說如此，但若將家畜飼料、農(nóng)藥相關(guān)的抗菌藥物包含在內(nèi)，全日本一年的抗菌藥用量也有1700噸左右。如果將統(tǒng)計范圍縮小到“頭孢類”“喹諾酮類”“大環(huán)內(nèi)酯類”這三種抗菌藥物，日本的年使用量就一躍成為全球第二，僅次于希臘。

這幾種藥物均屬于廣譜抗菌藥，如果細菌對廣譜藥物產(chǎn)生抗藥性，其他作用范圍更狹小的藥物也就無法發(fā)揮作用，細菌的結(jié)構(gòu)和形態(tài)都會出現(xiàn)惡性變異。

近年來，國際社會不斷推進避免抗菌藥物濫用的措施。自從1928年第一種抗菌藥物“青霉素”誕生以來，耐藥細菌就開始不斷增多，新型藥物也隨之被開發(fā)。而現(xiàn)在，新型抗菌藥物的開發(fā)卻陷入停滯。隨著抗菌藥物使用受限，抗菌藥物市場也在縮小，甚至有大型制藥企業(yè)因此倒閉。面對耐藥細菌感染，預(yù)防手段也已近枯竭。難道人類會因此面臨滅亡嗎？

具醫(yī)生對此給出了明確否定。在抗菌藥物出現(xiàn)之前，人類已經(jīng)有漫長的發(fā)展歷史。不過，他也提醒大眾：“假如我們不采取措施，很可能回到?jīng)]有‘有效抗菌藥物的時代，會失去許多治療疾病的方式，人類的平均壽命也將縮短。我們必須從現(xiàn)在開始盡量讓抗菌藥物繼續(xù)發(fā)揮效用?！?/p>

只在必要時刻適量使用抗菌藥物，努力度過“耐藥細菌”的危機，這不僅是醫(yī)療工作者的艱巨使命，更是全人類的責任。

[編譯自日本《AERA》周刊]

編輯：侯寅