周德生 張夢雪 高曉峰 彭勃

〔摘要〕 腦順應(yīng)臟腑氣機(jī)陰陽升降，腦供血與氣機(jī)升降相關(guān)。慢性腦缺血病機(jī)特點(diǎn)以虛為主，虛實(shí)夾雜;腦部氣血升降障礙，或與全身臟腑經(jīng)脈氣血升降障礙同病。升降失常，升降同病;血運(yùn)失調(diào)，氣血水同病。例舉前循環(huán)大動(dòng)脈狹窄型慢性腦缺血、后循環(huán)大動(dòng)脈狹窄型慢性腦缺血、低灌注型慢性腦缺血3個(gè)醫(yī)案，闡述慢性腦缺血復(fù)合治法臨床應(yīng)用體會(huì)，即調(diào)理大升降，調(diào)理小升降;升清降濁，調(diào)和氣機(jī);形神并調(diào)，腦臟同治。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性腦缺血;腦供血;氣機(jī)升降;升清降濁;腦臟同治

〔中圖分類號(hào)〕R259;R743 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.002

〔Abstract〕 The ascending and descending of Qi movement， Yin and Yang is responded by the brain， and blood supply to the brain is related to the ascending and descending of Qi movement. The pathogenesis of chronic cerebral ischemic is mainly characterized by deficiency， and the combination of deficiency and excess. The disorder of ascending and descending of Qi and blood in the brain is the same disease as the disorder of ascending and descending of Qi and blood in whole body viscera and meridians. Abnormal ascending and descending is the same disease as ascending and descending; blood dysregulation is the same disease as qi， blood and water. This paper cited 3 medical cases of anterior circulation hypertensive stenosis chronic cerebral ischemia， posterior circulation hypertensive stenosis chronic cerebral ischemia， and hypoperfusion chronic cerebral ischemia， and described the clinical application experience of combined treatment of chronic cerebral ischemia. That is to adjust the large ascending and descending， as well as the small one; elevating clear Qi to lower turbid Qi to regulate Qi movement; adjust the shape and mind， and treat both the brain and viscera.

〔Keywords〕 chronic cerebral ischemia; cerebral blood supply; ascending and descending of Qi movement; elevating clear Qi to lower turbid Qi; treat both the brain and viscera

慢性腦缺血是一組由于慢性腦灌注下降導(dǎo)致的腦功能障礙的常見臨床綜合征，其病理變化包括血管狹窄、血管堵塞、血管壓迫，也包括高血壓、低血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等。慢性腦缺血是缺血性腦血管病的常見類型，臨床表現(xiàn)為頭重、頭暈、頭脹、頭痛、記憶下降、注意力不集中等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無局灶性癥狀和體征，沒有慢性系統(tǒng)性疾病的證據(jù)[1]。中醫(yī)多從眩暈、耳鳴、虛勞、不寐、健忘、癡呆、顫病、郁病等范疇論治慢性腦缺血。腦順應(yīng)臟腑氣機(jī)陰陽升降[2]，腦部氣機(jī)障礙腦病生焉，辨治慢性腦缺血尤不可逆升降浮沉之理。本文試從清陽不升、濁陰不降病機(jī)立論，闡述應(yīng)用氣機(jī)升降理論辨治慢性腦缺血的臨床體會(huì)。

1 腦供血與氣機(jī)升降相關(guān)

1.1 ?氣機(jī)升降理論

天地陰陽升降，形成自然變化。天人相應(yīng)，氣機(jī)升降以為常變。氣機(jī)是精氣運(yùn)動(dòng)的原因、動(dòng)力、機(jī)制和規(guī)律。《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有。”所以，氣機(jī)升降正常，則水升火降、清升濁降、血升氣降。在象思維模式下，陽升陰降，陰升陽降，升降相因，形氣交感，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)協(xié)調(diào)有序，是維持人體陰平陽秘的關(guān)鍵。

《靈樞·決氣》以精、氣、津、液、血、脈統(tǒng)稱為氣。《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》認(rèn)為宗氣循行氣脈、營氣循行血脈，故經(jīng)絡(luò)包括氣脈和血脈兩大系統(tǒng)[3]。人體而言，臟升則健，腑降為順;陰脈上升，陽脈下降。臟腑而言，氣統(tǒng)于肺，血統(tǒng)于肝;肝升肺降，心腎相交，脾胃樞軸，三焦斡旋升降，為氣化的通道和氣化的場所。命門火動(dòng)，水陰互濟(jì)，精氣升降，為臟腑之用，盡管命門的位置有目、腦心、膻中、腎間、兩腎、右腎之不同，均一致認(rèn)為命門元?dú)鉃闅鈾C(jī)升降的原動(dòng)力[4]。氣血為人身之根本，左右者陰陽之道路。中醫(yī)有左氣右血（《醫(yī)理大概約說·四診》）及左血右氣（《金匱鉤玄·中風(fēng)》）的兩種說法，雖然血脈各部位氣血的數(shù)量存在梯度差異性[5]，成為氣血?dú)w并出入離合循行的內(nèi)在動(dòng)力之一。左右對峙，陰陽互根，氣血相依，升降相隨。《靈樞·逆順肥瘦》稱為“脈行之逆順”，左右道路包括血脈功能陰陽升降的差異性，正因?yàn)檠}存在往返的通道，才能形成閉合循環(huán)的圜道。腦功能存在偏側(cè)化優(yōu)勢，也與氣機(jī)升降相關(guān)[6]。

《素問·舉痛論》稱“百病生于氣”，即指氣機(jī)升降出入障礙。各種病因均可以引起升降出入異常，表現(xiàn)為整體或局部的病變?！峨s病廣要·諸血病》認(rèn)為由于血為氣母，氣為血帥，“養(yǎng)臟之血”需要?dú)獾臏仂悖肮嘧⒅毙枰獨(dú)獾耐苿?dòng)，故百病生于氣即百病生于血，“血脈”凝滯為百病之根?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》認(rèn)為升降出入者，“百病之綱領(lǐng)”，“內(nèi)傷之疾，多病于升降”。

1.2 ?腦供血與臟腑氣機(jī)升降平衡

五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆通過脈絡(luò)匯聚于腦，至陰液充，髓海盈滿，是神機(jī)內(nèi)化的生理基礎(chǔ)。腦居巔頂之位，氣機(jī)上升到此而轉(zhuǎn)為下降，成為氣機(jī)升降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是氣機(jī)升降的樞紐[7]。經(jīng)脈為營血循行之道路，督脈為精髓升降之道路;髓海為真氣所聚，心腦血脈相連，肺腦氣機(jī)貫通，腦的清氣入，濁氣出，腦府氣機(jī)升降及臟腑氣機(jī)升降平衡協(xié)調(diào)，決定腦神及五臟神功能，腦神調(diào)控五臟神，外顯為神志。因此，《素問·八正神明論》說：“血?dú)庹?，人之神。?/p>

《太平御覽·方術(shù)部》引唐代吳筠《著生論》說：“精能附血，氣能附生，常使循環(huán)，即身永固。乾元之陽，陽居陰位，臍下氣海是也。坤元之陰，陰居陽位，腦中血海是也……血海之氣，以補(bǔ)肌膚，以流血脈。”腦中血海與沖脈、肝、心、脾、腎等關(guān)聯(lián)，調(diào)節(jié)腦氣血循行。王冰注《素問·上古天真論》說“沖為血?！保肿ⅰ端貑枴の迮K生成》說“肝主血?！?《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·沖任督帶》稱沖脈“導(dǎo)氣而上，導(dǎo)血而下;通于腎，麗于陽明”。有學(xué)者認(rèn)為，血海蓄藏輸注，容量大且流量大，“腦中血?！彪S生理所需對支脈血流起調(diào)節(jié)作用，則保障腦脈之灌流供血，腦中諸脈之血無過多、不足之虞[8]。

2 慢性腦缺血?dú)鈾C(jī)升降障礙的病機(jī)特點(diǎn)

《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！眱?nèi)因、外因、飲食勞倦引起氣機(jī)升降的不及、太過與升降失調(diào)。氣機(jī)升降障礙則腦病，腦病與臟腑病互相影響，互為病因，先后發(fā)病，或者同病。升降失常，升降同病;血運(yùn)失調(diào)，氣血水同病。慢性腦缺血病機(jī)特點(diǎn)以虛為主，虛實(shí)夾雜;腦部氣血升降障礙，或與全身臟腑經(jīng)脈氣血升降障礙同病。

以虛為主者，清陽不升，髓海失養(yǎng)。如慢性腦缺血眩暈，《景岳全書·雜證謨》謂“無虛不能作?！薄Ｂ阅X缺血健忘，《靈樞·大惑論》說：“虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！保?）氣血虧虛?！鹅`樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！保?）津血虧虛。腦脊液不足，腦失所充，顱壓降低;稀薄失滋，腦髓枯萎，眩暈頭痛;榮氣虛滯，清陽郁結(jié)，萎靡不振。（3）精血虧虛?！鹅`樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?/p>

虛實(shí)夾雜者，清陽不升，濁陰不降，竅路阻塞?！毒霸廊珪っ{痛》說：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！爆F(xiàn)代所謂無瘀不能作眩，包括凝聚局部的瘀血和脈行不暢的血瘀兩個(gè)方面[9]。如慢性腦缺血抑郁，華岫云在《臨證指南醫(yī)案·郁》中按：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。慢性腦缺血認(rèn)知功能減退及郁病，精血髓虧，升降失常，痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)息成積，本虛標(biāo)實(shí)，神機(jī)障礙。《血證論·健忘》說：“血在上，則濁蔽而不明矣?！保?）三焦氣化不利，臟腑功能紊亂，氣升不降，或夾郁滯、內(nèi)風(fēng)、相火、痰濁、瘀血等，水氣血同病?！端貑枴ちo(jì)大論》說：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！薄端貑枴の迮K生成篇》說：“循蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛?！保?）神竅玄府乃氣血、津液、榮衛(wèi)、清濁之氣出入升降之道路門戶，血?dú)獠缓停瑲饣С?，神機(jī)內(nèi)化障礙，并產(chǎn)生各種內(nèi)邪。諸邪交冱雜合，竅路阻塞，頭目不清，眩暈跌倒，以致形神同病。

3 慢性腦缺血?dú)鈾C(jī)升降障礙的辨治特點(diǎn)

3.1 ?調(diào)理大升降，調(diào)理小升降

天人相應(yīng)，順時(shí)養(yǎng)生治病，整體氣機(jī)應(yīng)時(shí)輸注，此為調(diào)理大升降。如順天地氣機(jī)四氣調(diào)神，子午流注時(shí)辰養(yǎng)生，噓、呵、呼、呬、吹、嘻六字氣訣，等等?！镀⑽刚摗び盟幰私摗氛f：“凡治病服藥……必本四時(shí)升降之理，汗下吐利之宜。”《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之……心苦緩，急食酸以收之……脾苦濕，急食苦以燥之……肺苦氣上逆，急食苦以瀉之……腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之……心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之……腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之。”

調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，調(diào)理肺肝、肝膽、脾胃之升降樞紐，此為調(diào)理小升降。如葛根升津，黃芪升陽;柴胡、大黃，使膽隨胃降;桂枝、蒼術(shù)，使脾隨肝升;桂枝、白芍，調(diào)和營衛(wèi)升降;石菖蒲、川芎，開通腦竅玄府氣機(jī)，等等。經(jīng)驗(yàn)方如升清降濁方（組成：黃芪、葛根、天麻、川芎、清半夏、黃芩、川牛膝、澤瀉）治療眩暈，通過養(yǎng)心、疏肝、健脾、補(bǔ)腎等升清，通過化痰、祛瘀、息風(fēng)等降濁。

3.2 ?升清降濁，調(diào)和氣機(jī)

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》曰：“病在升降，舉之、抑之;病在出入，疏之、固之?；虿≡谏刀有诔鋈耄虿≡诔鋈攵有谏?。氣之上逆，下不納也;氣之下陷，上不宣也;氣之內(nèi)結(jié)，外不疏也;氣之外泄，內(nèi)不諧也?！北嬷温阅X缺血，如益氣升陽湯升發(fā)陽氣，明目地黃丸益精升陰，星蔞承氣湯沉降濁邪，通竅活血湯疏通腦絡(luò)玄府，讀書丸補(bǔ)氣血祛痰瘀，升降散升清降濁，小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，枕中丹交通心腎，潛陽封髓丹潛陽固陰。將氣機(jī)升降出入辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合起來，以升降出入理論指導(dǎo)方劑的運(yùn)用，才能取得較好的臨床療效。

3.3 ?形神并調(diào)，腦臟同治

《醫(yī)宗必讀·古今元?dú)獠煌摗吩唬骸皻庋潛p，則諸邪輻輳，百病叢集?！甭阅X缺血病機(jī)復(fù)雜，因血及髓，由經(jīng)入絡(luò)，氣、血、水同病，腦髓、臟腑、脈絡(luò)同病，功能性病變與器質(zhì)性病變并存，往往有精神神志癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，慢性進(jìn)展性加重。有學(xué)者提出，血脈病變，虛氣流滯，氣血?dú)w并，容易發(fā)生盜血現(xiàn)象;產(chǎn)生氣滯、瘀血、痰濁、內(nèi)風(fēng)等，容易發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或卒中[10]。辨治慢性腦缺血，復(fù)合治法，補(bǔ)虛通絡(luò)，調(diào)氣疏脈，形神并調(diào)，腦臟同治。選擇應(yīng)用搜剔通絡(luò)、破血化瘀、峻下滌痰、開竅醒神藥物。如《千金要方》薯蕷丸方（《金匱要略》薯蕷丸去阿膠，加鹿角膠、黃芩）治療風(fēng)眩“頭目眩暈”，復(fù)方大方圖治。

4 基于氣機(jī)升降理論辨治慢性腦缺血醫(yī)案舉例

4.1 ?前循環(huán)大動(dòng)脈狹窄型慢性腦缺血案

劉某某，女，80歲。住院號(hào)：331239。因間斷性頭暈5年，加重半年，于2019-03-30入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、腦鳴，無頭痛、耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，未系統(tǒng)治療。近半年來，上述癥狀加重。入院癥見：頭暈、腦鳴，右側(cè)為甚，頭部沉重感，疲乏無力，無頭痛、耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無胸痛，時(shí)有胸悶，納可，夜寐差，每晚能睡4～5 h，大小便正常。舌紅，苔白膩，脈弦。查體：血壓140/69 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。既往有高血壓病史，收縮壓最高達(dá)160 mmHg，規(guī)律服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓控制可;有冠心病、老年性白內(nèi)障、脂肪肝、腎囊腫病史，未行特殊治療。腎功能：尿酸449 umol/L，腎小球?yàn)V過率78.86 mL/min。凝血常規(guī)：纖維蛋白原4.38 g/L。血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜、二便常規(guī)均未見異常。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)性室上性期前收縮，HR 81 bpm;QT 0.350 s，QTc 0.472 s;ST-T改變，avF、V4-V6 <0.05 mV。雙側(cè)頸椎動(dòng)脈系彩超示：雙側(cè)椎動(dòng)脈彈性減退，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成（軟斑、混合斑），雙側(cè)椎動(dòng)脈走形扭曲，雙側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力增高。心臟彩超示：左房增大，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，二、三尖瓣輕度反流;主動(dòng)脈彈性稍減退，主動(dòng)脈及二尖瓣后瓣退行性變;左室順應(yīng)性降低，收縮功能測值正常。泌尿系及消化道彩超：未見明顯異常。顱腦MRI示：輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變;輕度腦萎縮。頭部MRA示：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化;右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1-M3段顯影較差，其內(nèi)充盈缺損;右側(cè)大腦中動(dòng)脈起自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，考慮胚胎型大腦后動(dòng)脈?；颊呒捌浼覍僖阅旮邽橛删苄蠨SA檢查。入院診斷：（1）右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)育不良，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成;慢性腦缺血;（2）原發(fā)性高血壓3級極高危;（3）無癥狀型冠心病。中醫(yī)診斷為眩暈病，辨證為痰濁中阻、升降失司證。予以前列地爾改善血液循環(huán)，氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，配合中成藥天麻素祛風(fēng)定眩，參松養(yǎng)心膠囊（組成：桑寄生、山茱萸、酸棗仁、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨、人參、獨(dú)活、丹參、赤芍）養(yǎng)心安神。中醫(yī)治法：化痰通絡(luò)，運(yùn)樞調(diào)氣。方用葛根湯加減：葛根、煅龍骨、牡蠣、薏苡仁、酸棗仁各30 g，桂枝、柴胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、枳殼各10 g，白芍、生地黃、首烏藤各15 g，甘草6 g。5劑，日1劑，水煎服。2019-04-04患者仍有腦鳴，右側(cè)為甚，頭暈較前好轉(zhuǎn)，無頭痛、耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等不適。舌紅，苔白膩，脈弦。治療上加用銀杏葉片活血化瘀通絡(luò)，長春西汀改善腦循環(huán)。中藥繼以上方去煅龍骨、牡蠣。7劑，日1劑，水煎服。2019-04-11患者精神可，腦鳴、頭暈好轉(zhuǎn)，無頭痛、耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等不適。舌紅，苔白膩，脈弦。藥后氣機(jī)已順，仍然腦絡(luò)痹阻。治法：化痰除濕，活血通絡(luò)。方用化痰通絡(luò)湯加減：法半夏、柴胡、白術(shù)、茯苓、木香、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各10 g，首烏藤、天麻、白芍、生地黃、山楂各15 g，酸棗仁、薏苡仁各20 g。7劑，日1劑，水煎服。2019-04-13患者訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，帶藥出院。囑患者繼續(xù)規(guī)律服用氯吡格雷片、阿托伐他汀片、施慧達(dá)等藥物，定期隨診。

按：大動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的慢性腦缺血疾病屬于中醫(yī)學(xué)的眩暈、腦萎、癡呆等范疇，有學(xué)者統(tǒng)稱為血脈病[11]，包括腦脈病[12]?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·血?dú)馑穼⒀堋⒀}、脈管、脈道并稱，與臟腑、經(jīng)脈、營衛(wèi)、血?dú)獾认嗦?lián)系。腦血管狹窄，脈道不利，氣血不暢，長期腦竅失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈、耳鳴的癥狀;同時(shí)因津液輸布失常，津凝為痰，形成痰濁，痰濁中阻，氣機(jī)升降失司，血液運(yùn)行不暢，日久形成瘀血，痰瘀阻絡(luò)?！堕L沙藥解·薏苡》說：“百病之來，濕居十九，悉緣于太陰脾土之陽衰也。瀉濕而燥土，未必益氣清金;而利水者，未必補(bǔ)中。能清能燥，兼補(bǔ)兼瀉，具抑陰扶陽之力，擅去濁還清之長，未可得于凡草常木之中也?！北景钢薪固禎褡铚鈾C(jī)，治法以運(yùn)樞調(diào)氣為先，補(bǔ)脾益氣，培土息風(fēng)，升清降濁，風(fēng)藥燥濕，兼化痰通絡(luò)、活血通絡(luò)，則痰濕消而氣爽，腦絡(luò)通而神清。

4.2 ?后循環(huán)大動(dòng)脈狹窄型慢性腦缺血案

蔡某某，女，50歲。住院號(hào)：518394。因反復(fù)頭暈1年余，加重1周，于2019-03-06入院。患者1年前無明顯誘因感頭暈，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，胸悶、冷汗、惡心嘔吐、肢體乏力，持續(xù)1 min左右，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頸部血管彩超示右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄;顱腦CT示額部大腦鐮左側(cè)緣小片高密度影，腦膜瘤。予以護(hù)腦、抗眩暈、改善微循環(huán)等對癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。出院后癥狀偶有反復(fù)，近一周出現(xiàn)頭暈癥狀加重，為進(jìn)一步治療，門診以“右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄”收入院。入院癥見：頭暈，耳閉塞感，無頭痛，乏力，頻繁呵欠，口干，無胸悶胸痛，全身關(guān)節(jié)疼痛，右肩、腰部肌肉刺痛，活動(dòng)不受限，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，失眠，納可，大小便正常，月經(jīng)紊亂，經(jīng)暗量少，淋瀝不盡。舌紅，苔白膩，脈沉澀。血壓145/106 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。日常生活能力量表評分：24分。既往有“左脛骨上段內(nèi)側(cè)骨軟骨瘤、骨質(zhì)疏松、隱性梅毒”病史。入院后完善相關(guān)檢查，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42.10 IU/L，余項(xiàng)正常;三大常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)（-）。心電圖：正常心電圖。診斷：（1）右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄;慢性腦缺血。（2）軀體化障礙。予以乙酰谷胺酰營養(yǎng)神經(jīng)，甲磺酸倍他司汀、鹽酸地芬尼多片止眩，配合中成藥天麻素注射液祛風(fēng)定眩。中醫(yī)診斷為眩暈病，辨證為痰瘀互結(jié)證。治法：理氣化痰息風(fēng)，活血化瘀通脈。方用半夏白術(shù)天麻湯合身痛逐瘀湯加減：天麻、茯苓、醋香附各15 g，陳皮、法半夏、白術(shù)、秦艽、川芎、桃仁、羌活、制乳香、制沒藥、當(dāng)歸、炒地龍各10 g，紅花、甘草各6 g。5劑，日1劑，早晚分服。2019-03-18患者仍感頭暈，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛較前好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)陣發(fā)性潮熱，夜寐欠佳，舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)澀。治療上加用黛力新（組成：氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg）抗焦慮，中藥處方去羌活、茯苓，加烏藥、地骨皮各15 g，白菊花20 g。5 劑，日1劑，早晚分服。2019-03-23患者頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，夜寐稍差，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：疏肝理氣，安神解郁。處方：延胡索、酸棗仁、鹽橘核、鹽荔枝核、生地黃、百合各15 g，川楝子、玫瑰花、雪蓮花、合歡花、五靈脂、茯神各10 g，蓮子心3 g，甘草6 g。5劑，日1劑，早晚分服。2019-03-28患者癥狀好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

按：腦血管狹窄，脈道不利，氣血不暢，腦竅氣化不足?！鹅`樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·諸氣》說：“清陽不升，濁陰不降，而諸般氣痛，朝輟暮作，而為膠固之疾，非良工妙手莫易治焉。”本案正值圍絕經(jīng)期，氣血失調(diào)，榮氣虛滯;無論因病致郁還是因郁致病，均因氣郁、風(fēng)痰、瘀血為病，虛實(shí)夾雜，諸邪交冱，氣機(jī)失司，久則眩暈、呵欠、身痛、失眠等形神同病;宜斡旋氣機(jī)、升清降濁、通利血脈為主。本案全身疼痛，右側(cè)疼痛劇烈，血脈與氣脈俱病，當(dāng)理氣活血同治。

4.3 ?低灌注型慢性腦缺血案

陳某某，男，68歲。住院號(hào)：389812。反復(fù)頭痛頭暈、心慌胸悶2年余，于2016-12-19入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，伴雙上肢麻木，臥位轉(zhuǎn)側(cè)頭暈，心慌，胸悶，無胸痛，門診口服中藥（具體不詳）治療，病情反復(fù)發(fā)作，門診擬“心律失常，眩暈查因”收住院。入院癥見：反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，伴雙上肢麻木，臥位轉(zhuǎn)側(cè)頭暈，無惡心嘔吐，無抽搐，無感覺異常，記憶力減退，左耳聽力下降，心慌，胸悶，無胸痛，無惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等，納寐尚可，大便正常，小便頻，4～5次/晚。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。入院查體：心率50次/min，血壓96/55 mmHg，余未見異常。完善相關(guān)檢查，心臟彩超示：左房、右房稍大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈彈性稍減退，左室順應(yīng)性減低，收縮功能測值正常。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并強(qiáng)回聲斑塊形成。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，Ptfv1異常，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律;房性早搏，可見房早二、三聯(lián)律，短陣房性心動(dòng)過速;陣發(fā)性不規(guī)律心房撲動(dòng)伴快速心室率;ST段無改變;心律變異性參數(shù)值正常。診斷：（1）竇性心動(dòng)過緩;室上性心律不齊;低灌注型慢性腦缺血。（2）雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。（3）左側(cè)神經(jīng)性耳聾。治療上予以乙酰谷胺酰注射液營養(yǎng)神經(jīng)，馬來酸桂哌齊特改善微循環(huán)，燈盞花素活血通絡(luò)。中醫(yī)診斷為眩暈、心悸，辨證為痰濁內(nèi)阻，兼腎虛血瘀證。治法：化痰濁復(fù)升降，補(bǔ)肝腎通腦絡(luò)。方用溫膽湯合首烏寄生湯加減：法半夏、陳皮、枳實(shí)、山茱萸、石菖蒲、瓜蔞皮各10 g，茯苓、槲寄生、懷牛膝、杜仲各15 g，制何首烏各20 g，膽南星、甘草各6 g。5劑，日1劑，早晚分服。2016-12-23患者仍訴心慌、胸悶、無胸痛，左側(cè)顳部疼痛較前緩解，伴雙上肢麻木，頭暈較前好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐、抽搐，無感覺異常，記憶力仍有下降。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。加用活血榮絡(luò)片（組成：雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒藥、川芎）活血通絡(luò)，穩(wěn)心顆粒定悸復(fù)脈，琥珀酸美托洛爾控制心律，中藥原方去枳實(shí)、瓜蔞皮，加蘇木、三七各10 g，丹參15 g，5劑，日1劑，早晚分服。以增加活血化瘀。2016-12-30患者訴偶有心慌、胸悶，無明顯頭痛、頭暈，癥狀好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

按：本案患者的原發(fā)病在心，肝腎虧虛不能承制，產(chǎn)生痰瘀諸邪，腦竅阻滯;心主血及血脈的功能失常，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，影響腦的灌溉，髓海失養(yǎng);日久心腦同病，導(dǎo)致腦功能的失調(diào)，出現(xiàn)心悸、胸悶、頭痛、頭暈等癥狀?！缎榆庒t(yī)述·頭痛》曰：“肝腎為髓海之原，精氣為神藏之根?！鄙迪嘁?，清升濁降。升降失司，虛實(shí)夾雜?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸懊}道不通，氣不往?！睔鉁觯禎醿?nèi)生。本虛在肝腎，標(biāo)實(shí)在氣痰瘀。《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》曰：“痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！睙o痰不作眩。若心的功能失常進(jìn)一步加重，大腦的癥狀隨之加重。心病及腦，心腦同病;氣病、血病、水病，膠結(jié)纏綿。遵循治病求本的原則，補(bǔ)肝腎、健脾腎、養(yǎng)榮氣以治本，祛痰瘀、復(fù)升降、通脈絡(luò)以治標(biāo)。本案用桑寄生“通調(diào)血脈”，牛膝“助十二經(jīng)脈”，杜仲“散濕”“動(dòng)腎氣”，何首烏“活血祛風(fēng)”，均以補(bǔ)益肝腎之藥為疏通經(jīng)脈之用。

5 結(jié)語

慢性腦缺血發(fā)病率高，成為中老年人隱形殺手，臨床危害重大[13]。因其具有較長的干預(yù)時(shí)間窗，如能早期識(shí)別及干預(yù)，將能有效阻斷病程進(jìn)展、預(yù)防腦血管相關(guān)事件的發(fā)生[1]。如何有效的防治慢性腦缺血發(fā)展為神經(jīng)功能障礙、精神心理障礙及認(rèn)知障礙，是目前中西醫(yī)研究的熱點(diǎn)問題。早期應(yīng)用以中醫(yī)藥為主的復(fù)合治療方法，通過改善腦供血及損傷后修復(fù)治療慢性腦缺血，有較好的臨床價(jià)值[14]，因此，慢性腦缺血是中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種之一。

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