于慧慧，黃 鶴

膿毒癥是由明確或可疑的感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可以進(jìn)一步發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克是當(dāng)前ICU面臨的嚴(yán)重臨床問(wèn)題，發(fā)病率不斷上升，病死率高達(dá)30%～70%，日益成為ICU主要的死亡原因。Scudeller等［1］根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥，F(xiàn)errer等［2］根據(jù)是否發(fā)生休克將膿毒癥分為膿毒癥和膿毒癥休克。目前，臨床上針對(duì)膿毒癥診斷和評(píng)價(jià)的生物標(biāo)志物有C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和一系列細(xì)胞因子等［3］。

目前臨床上常用的診斷和評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的生物標(biāo)志物是PCT。但是有研究認(rèn)為很多疾病皆可造成PCT增高，缺乏特異性，另外某些特殊感染類型的膿毒癥患者，PCT可能存在假陰性［4］。肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）作為一種新的炎癥標(biāo)志物越來(lái)越受到關(guān)注，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)它與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。HBP存在于中性粒細(xì)胞的分泌囊泡中，在感染早期釋放參與免疫應(yīng)答，HBP可以激活多種細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)皮滲透增加，是膿毒癥的誘發(fā)因素［5］。HMGB-1是一種在全身炎癥反應(yīng)時(shí)釋放的細(xì)胞炎癥因子，可以預(yù)測(cè)全身性感染預(yù)后，越來(lái)越被人們重視。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克的患者SOFA評(píng)分和HMGB-1呈現(xiàn)正相關(guān)，提示HMGB-1值隨著炎癥或感染過(guò)程中免疫系統(tǒng)的激活，能夠被用來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后，可為膿毒癥患者提供早期個(gè)體化治療［6］。

該研究根據(jù)嚴(yán)重程度將患者分為膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥組，分析HMGB-1、HBP和PCT聯(lián)合檢測(cè)在不同組的變化，判斷其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，按照預(yù)后分為生存組和死亡組，比較兩組三個(gè)指標(biāo)的水平，并通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC曲線）計(jì)算各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的AUC值，檢驗(yàn)其在膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，分析其在膿毒癥診斷及預(yù)后判斷方面的價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料對(duì)2017年1月—2019年1月收住筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的危重患者進(jìn)行篩選，根據(jù)2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3．0及2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布“中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，共選取膿毒癥患者90例為研究對(duì)象，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為兩組：膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組。其中膿毒癥48例，男32例，女16例；年齡19～92歲，中位年齡為70歲；APACHEII評(píng)分 12．6±3．2，SOFA 評(píng)分 6．6±1．1。 嚴(yán)重膿毒癥組 42例，男29例，女13例；年齡21～90歲，中位年齡為69 歲；APACHEII 評(píng)分 20．6±8．6，SOFA 評(píng)分 10．2±0．7。兩組根據(jù)28 d預(yù)后情況分為存活組（62例）和死亡組（28例）。各組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能異常者；腫瘤患者；24 h內(nèi)入ICU死亡或出院患者；處于免疫抑制狀態(tài)如骨髓移植或?qū)嶓w器官移植和長(zhǎng)期服用激素治療患者。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。獲得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1．2觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法入院立即行APACHE II及SOFA評(píng)分，24 h內(nèi)留取血培養(yǎng)，抽血行常規(guī)感染篩查：測(cè)定患者入院當(dāng)天血液降鈣素原（PCT）、HMGB-1和HBP三項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)患者隨訪28 d以上，記錄28 d死于膿毒癥及其并發(fā)癥的病例數(shù)。血清HMGB1的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），HMGB1 ELISA試劑盒為美國(guó)RD公司產(chǎn)品；血漿PCT、HBP水平檢測(cè)分別采用中翰盛泰生物科技有限公司的Jet-iStar3000的免疫分析儀HBP和PCT定量測(cè)定試劑盒，具體檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑盒生產(chǎn)商說(shuō)明書進(jìn)行。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，不同嚴(yán)重程度、不同預(yù)后的兩組患者之間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（服從偏態(tài)分布）或者t檢驗(yàn)（服從正態(tài)分布）。運(yùn)用ROC曲錢分析法評(píng)價(jià)血漿HBP、HMGB-1及PCT三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)判價(jià)值，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1一般情況兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而 28 d 病死率、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸和SOFA評(píng)分的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具體見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2兩組患者HBP、HMGB-1、PCT水平的比較膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥兩組患者入ICU第1天血清HMGB-1、PCT及HBP的對(duì)比見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示嚴(yán)重膿毒組患者血清HMGB-1、PCT HBP水平明顯高于膿毒癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

圖1 不同嚴(yán)重程度膿毒癥血清HMGB-1、PCT HBP值變化

2．3血清HMGB-1、PCT及HBP在不同預(yù)后組的變化將患者按照28 d預(yù)后不同分為生存組和死亡組，結(jié)果顯示死亡組HMGB-1、PCT HBP均高于生存組，PCT、HBP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 生存組和死亡組患者HBP、HMGB-1、PCT的比較（±s）

表2 生存組和死亡組患者HBP、HMGB-1、PCT的比較（±s）

組別 n存活組 62死亡組 28 P值 -HBP（ng/ml） HMGB-1（pg/ml） PCT（ng/ml）18．9±1．1 19．0±6．8 9．7±5．1 50．7±12．4 38．8±14．3 25．6±10．1 0．008 0．12 0．001

2．4血清HBP、HMGB-1、PCT三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)在評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值根據(jù)ROC曲線分析并計(jì)算AUC值，血清HBP、HMGB-1、PCT三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后均具有一定的評(píng)估能力（P＜0．05）。其中 PCT具有最大的 AUC 值 0．819 （P＜0．05，95%CI 為 0．643～0．932），其次為 HBP（0．790，95%CI為0．603～0．916），HMGB-1 曲線下面積（AUC）為 0．740（P＜0．05，95%CI 為0．548～0．882）（表 3， 圖 2）。 進(jìn)一步將 HBP、HMGB-1、PCT聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估，得出區(qū)分膿毒癥患者死亡和存活的曲線下面積為 0．933 （P＜0．05，95%CI為 0．786～0．991），高于單個(gè)指標(biāo)，聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)明顯提高了膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。見(jiàn)圖2。

表3 不同指標(biāo)的AUC和ROC值

圖2見(jiàn)封三。

3 討論

隨著診斷技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多快速血清學(xué)檢驗(yàn)在感染性疾病早期發(fā)揮日益重要的作用。早在1985年，Wasson等［8］提出作為膿毒癥診斷的生物學(xué)標(biāo)志物需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合生物相關(guān)性基礎(chǔ)；（2）生物標(biāo)志物的研發(fā)實(shí)驗(yàn)室和研發(fā)機(jī)構(gòu)以外場(chǎng)所重復(fù)性好；（3）檢測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異性高，陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高；（4）區(qū)別于研究人群的其他人群的有效性。C反應(yīng)蛋白（CRP），最重要的急相蛋白，一直被認(rèn)為是早期炎癥和感染的標(biāo)記物，敏感性較高，但對(duì)重癥感染特異性不高，另外易受類固醇藥物影響，濃度水平與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性。微生物培養(yǎng)是膿毒癥感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率不高［3］。PCT由甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)作為降鈣素的前體，其升高的程度與宿主感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［9］。當(dāng)膿毒癥休克發(fā)生時(shí)，PCT可快速升高，呈現(xiàn)顯著上升的態(tài)勢(shì)，超出一定范圍，患者病死率會(huì)明顯增加［4］。因此，PCT在臨床上被廣泛使用，認(rèn)為其可以一定程度上可以預(yù)測(cè)膿毒癥的危重程度，在膿毒癥診斷和指導(dǎo)抗生素使用起著極其重要的作用，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，導(dǎo)致PCT在感染的鑒別診斷方面是個(gè)較弱的獨(dú)立指標(biāo)，不能用作預(yù)測(cè)膿毒癥的發(fā)生，并且會(huì)受到宿主機(jī)體多種因素影響產(chǎn)生假陽(yáng)性［10，11］。

近些年來(lái)，關(guān)于HBP的研究成為熱點(diǎn)，HBP又稱為天青殺素或CAP37，儲(chǔ)存于中性粒細(xì)胞中，對(duì)病原體應(yīng)答快速，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染，細(xì)菌性結(jié)構(gòu)誘導(dǎo)其從中性粒細(xì)胞的胞質(zhì)快速釋放，具有趨化特性和殺菌功能，在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)鍵機(jī)制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)HBP膿毒癥的發(fā)生與PCT呈現(xiàn)正相關(guān)，因此也可以用作早期膿毒癥間接生物標(biāo)記物。研究發(fā)現(xiàn)血清PCT和HBP聯(lián)合檢測(cè)可以識(shí)別常規(guī)血液檢測(cè)還未出現(xiàn)明顯異常的早期膿毒癥患者，從而降低了患者的誤診率，顯著增加其診斷效能［12］。

HMGB1是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生非組核蛋白，其表達(dá)與巨噬細(xì)胞狀態(tài)有關(guān)，隨著巨噬細(xì)胞活化HMGB1的表達(dá)也隨之變化。在慢性炎癥患者中HMGB1的異常升高提示患者的預(yù)后更差［6］。

HMGB1作為細(xì)胞外分子，既可以隨著巨噬細(xì)胞或者單核細(xì)胞胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)而被活化分泌，也可以被動(dòng)快速通過(guò)細(xì)胞壞死和凋亡釋放［13］。HMGB1早在1999年被公認(rèn)為晚期膿毒癥和膿毒癥相關(guān)病死率的標(biāo)志物，在炎癥中發(fā)揮重要作用。延遲釋放動(dòng)力學(xué)體內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LPS刺激后HMGB1水平從8 h啟動(dòng)，16～32 h達(dá)到高峰平臺(tái)期，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與TNFα和其他炎癥分子相比HMGB1提供了診斷和治療干預(yù)的寬廣時(shí)間窗。一旦釋放至細(xì)胞外，HMGB1承擔(dān)損傷相關(guān)分子模式功能，能夠通過(guò)刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子及細(xì)胞趨化因子與 TLR4或高等糖化終產(chǎn)物相互作用，進(jìn)一步延長(zhǎng)炎癥反應(yīng)。另外，HMGB1在心肌梗死、缺血、失血性休克和胰腺炎等急性無(wú)菌性炎癥和慢性炎癥疾病也有一定作用［14-16］。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)單獨(dú)測(cè)定一個(gè)生物標(biāo)記物會(huì)存在很多不足和缺陷，主要包括較低靈敏度和特異性。 沒(méi)有一種單獨(dú)的生物標(biāo)記物能夠做到完全敏感和特異，特別是對(duì)于混合病原學(xué)和多重征象的感染性疾?。?7］。 PCT，HBP 和 HMGB-1 在診斷和判斷嚴(yán)重程度上都獨(dú)自起著必不可少的作用。HBP，PCT和HMGB-1的聯(lián)合檢測(cè)可以為臨床醫(yī)師提供更為可靠的早期診斷依據(jù)。由于采用不同廠家的試劑產(chǎn)品，無(wú)法同時(shí)測(cè)得多個(gè)生物標(biāo)志物，但是隨著設(shè)備自動(dòng)化的普及，這種缺陷可以忽略不計(jì)。而在臨床上多個(gè)標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)提高了細(xì)菌和病毒感染診斷率。在對(duì)比各種聯(lián)合指標(biāo)后，筆者發(fā)現(xiàn)血清HBP，PCT和HMGB-1水平的聯(lián)合檢測(cè)有最大的臨床價(jià)值。臨床驗(yàn)證再次證實(shí)三種生物標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)重要性和必要性，因此，筆者認(rèn)為HBP，PCT和HMGB-1水平的聯(lián)合檢測(cè)可以識(shí)別存在潛在細(xì)菌和病毒感染患者，特別是膿毒癥早期做出及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷。

該研究結(jié)果表明，血清HMGB-1、PCT和HBP水平對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)膿毒癥的診斷存在積極意義。血液中HMGB-1、PCT和HBP水平與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)HMGB-1、PCT和HBP能夠提高膿毒癥診斷靈敏度特異度，對(duì)膿毒癥患者早期確診和預(yù)后評(píng)估有重要意義，但是該研究病例數(shù)較少，下面將進(jìn)一步研究在不同病原菌感染所致的膿毒癥表達(dá)差異，以及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥的診斷效能，旨在為臨床膿毒癥診斷以及預(yù)后判斷提供參考。

下圖2：于慧慧，黃 鶴．血清HBP、HMGB-1及PCT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥預(yù)后的診斷價(jià)值（正文612～615頁(yè)）

圖2 血清各指標(biāo)在預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的ROC曲線