楊 建，秦海燕，孫 峰，黨露瑤，張曉燕

（1.高淳人民醫(yī)院眼科，江蘇 南京 211300；2.柞水縣人民醫(yī)院眼科，陜西 商洛 711400）

角膜潰瘍主要指在受到外傷、角膜異物剔除、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜等刺激后，病毒、細菌、眼瞼疤痕真菌乘虛而入所致的一種感染性疾病，此外，維A的缺乏、結(jié)核所致的變態(tài)反應(yīng)、致眼瞼閉合不良等也可誘發(fā)角膜潰瘍，而對于單純藥物治療無效、病程長、病情反復(fù)遷延的一類患者則被稱作是難治性角膜潰瘍。結(jié)膜掩蓋術(shù)是一種具有修復(fù)能力的眼科術(shù)式，主要是通過使用結(jié)膜組織替代破損的角膜組織，起到修復(fù)組織的效果[1]。近年來，也有報道發(fā)現(xiàn)，自體血清也眼表組織具有修復(fù)作用，且適用于細菌、病毒、真菌等角膜潰瘍，但目前關(guān)于其用于難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的相關(guān)研究仍較少[2-3]。因此，本研究旨在探討自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2018年12月我院接診的86例難治性角膜潰瘍作為本研究對象，納入標準：①符合角膜潰瘍診斷標準，有眼痛、眼紅、畏光等臨床癥狀，經(jīng)眼部檢查有潰瘍處角膜上皮缺損、基質(zhì)層出現(xiàn)不同浸潤水腫等表現(xiàn)，經(jīng)過2個月藥物治療未痊愈，確診為難治性角膜潰瘍[4]；②單眼發(fā)??；③簽署本研究知情同意書。排除標準：①角膜穿孔；②合并其余眼部疾??；③炎癥難以控制無法實施手術(shù)；④凝血功能異常；⑤合并傳染性疾??；⑥對研究方式具有應(yīng)用禁忌癥。通過隨機數(shù)表法分為觀察組46例和對照組40例，兩組一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較[ ±s，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[ ±s，n（%）]

項目 觀察組（n=46） 對照組（n=40） x2/t P性別（男） 26（56.52） 21（52.50） 0.140 0.709年齡（歲） 38.97±7.60 39.15±7.39 0.111 0.912潰瘍病程（月） 2.74±0.49 2.69±0.55 0.446 0.657潰瘍直徑（mm） 5.71±0.60 5.78±0.53 0.569 0.571眼別 左眼 24（52.17） 21（52.50） 0.001 0.976右眼 22（47.83） 19（47.50）潰瘍類型 細菌性 15（32.61） 12（30.00） 0.068 0.795病毒性 13（28.26） 11（27.50） 0.006 0.937真菌性 7（15.22） 5（12.50） 0.132 0.717慢性無菌性 11（23.91） 12（30.00） 0.405 0.525

1.2 方法

對照組給予結(jié)膜掩蓋術(shù)治療，手術(shù)方式如下：使用5%利多卡因4ml球后麻醉，于顯微鏡下，使用15號圓刀片將潰瘍面分泌物清理干凈，2%碘酊對角膜創(chuàng)面進行灼燒后，生理鹽水反復(fù)沖洗脫碘；根據(jù)角膜潰瘍的位置和大小，選擇接近潰瘍面的球結(jié)膜，實施結(jié)膜掩蓋術(shù)，在結(jié)膜瓣游離前使用利多卡因注射液于結(jié)膜下，鈍性分離結(jié)膜瓣，帶蒂結(jié)膜瓣大小應(yīng)比潰瘍面大1 mm，輕拉覆蓋于潰瘍面后，使用10-0尼縫合，固定于角膜板層，角膜緣外球結(jié)膜的位置注意固定好鞏膜淺層；手術(shù)完成后，局部涂抹抗生素、阿托品，加壓包扎2 d后，開放滴眼，對于細菌性、病毒性角膜潰瘍的患者術(shù)前還需給予0.3%氧氟沙星滴眼液（規(guī)格8ml，廠家：江蘇漢晨藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065951）滴眼，1～2滴/次，5次/d，真菌性角膜潰瘍患者給予納他霉素滴眼液（規(guī)格5 ml：250 mg，廠家：華北制藥股份有限公司，國藥準字H20083293）、氟康唑滴眼液（規(guī)格5 ml，廠家：長春迪瑞制藥有限公司，國藥準字H20093769）滴眼，每小時滴眼1次，均持續(xù)滴眼1周方實施手術(shù)；術(shù)后持續(xù)使用術(shù)前相同藥物2個月。術(shù)后約7～10 d拆線，隨訪3個月剪開瞼緣。

觀察組結(jié)膜掩蓋術(shù)方法和對照組相同，術(shù)后采集患者4～5ml靜脈血液，以4000 r/min的速度離心10 min后，提取上層血清液體儲存于零下80℃的冷凍箱中儲存，提取過程中嚴格按照無菌操作規(guī)程進行，每次于球結(jié)膜下注射0.6ml，最初3d1次/d，之后隔日注射1次，連續(xù)用藥30 d。

1.3 觀察指標

①比較兩組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間；②比較兩組治療前、治療后3個月時視力情況，評價方式使用國際標準對數(shù)視力表；③記錄隨訪期間并發(fā)癥；④療效評價標準：于治療后3個月時參照相關(guān)文獻[4]評價，痊愈：角膜潰瘍、浸潤完全愈合、修復(fù)，經(jīng)檢查角膜上皮完整，無水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈陰性；顯效：角膜潰瘍、浸潤基本修復(fù)，角膜上皮大部分恢復(fù)完整，水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)輕微，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈弱陰性；有效：角膜潰瘍、浸潤部分修復(fù)，仍有水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈陽性；無效：未達到上述標準，甚至惡化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS18.0軟件包處理，正態(tài)分布計量資料用“±s”）、表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，x2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較

觀察組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組視力情況比較

兩組治療前視力分布情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組視力＜0.02的比例明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組繼發(fā)青光眼、角膜葡萄腫、角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討 論

難治性角膜潰瘍是臨床上較為嚴重的一種眼部疾病，具有病變范圍廣、侵襲程度深、易反復(fù)發(fā)作等特點，且對患者視力具有較大的危害，若得不到及時有效的治療，極易導(dǎo)致患者致盲，必要時需摘除眼球，影響著患者生活質(zhì)量[5-6]。積極采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵手段，其中穿透性角膜移植是該病中的最佳治療方案，可有效清除感染，促進視力恢復(fù)，但該方式在基層醫(yī)院的實施中較為困難[7]。

表3 兩組臨床癥狀緩解時間比較（±s，d）

表3 兩組臨床癥狀緩解時間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 畏光流淚異物感角膜潰瘍前房膿腫觀察組 46 16.84±1.77 11.04±1.2917.85±3.4014.04±2.29對照組 40 21.91±1.86 16.85±1.5525.90±3.7218.52±2.47 t值 12.940 18.970 10.482 8.724 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組視力情況比較[n（%）]

表5 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

結(jié)膜掩蓋術(shù)具有經(jīng)濟實用、療效明顯等優(yōu)勢，在較多角膜潰瘍患者的治療中也具有重要作用，結(jié)膜組織中富含著較多重要的血管，覆蓋在潰瘍面后可幫助組織修復(fù)，且其可防止角膜水分蒸發(fā)，令淚液的溶菌酶有效發(fā)揮抗炎作用。但也有報道研究發(fā)現(xiàn)，單純的行結(jié)膜掩蓋術(shù)仍有部分患者難以獲益，例如術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瓣溶解等，不利于視力恢復(fù)[8-9]。自體血清主要是提取于患者自身靜脈血經(jīng)離心后所獲得，生物學(xué)特性、生物化學(xué)特性和正常淚眼基本相同，且其富含多種球蛋白、白蛋白、抗體的多類生長因子，在促進角膜修復(fù)中有重要作用[10-11]。王宇靜等[12]研究中也顯示，自體血清有助于促進重度神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變患者結(jié)膜上皮組織重建，對角膜、眼球均具有保護作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病程均得到不同程度的恢復(fù)，但聯(lián)合自體血清的患者在臨床療效、癥狀緩解時間、視力等改善情況均優(yōu)于單獨使用結(jié)膜掩蓋術(shù)的患者，本研究中所使用的結(jié)膜掩蓋術(shù)選擇了富含豐富血管、淋巴管的帶蒂結(jié)膜瓣進行移植，該方式可將營養(yǎng)物質(zhì)、生長因子、細胞成分運輸至角膜表面，起到局部抗感染的作用，有助于角膜潰瘍愈合；而聯(lián)合自體血清可進一步為角膜組織提供豐富的細胞因子，加速角膜上皮細胞和基質(zhì)層的再生和修復(fù)，且自體血清中含有大量的補體、抗體和干擾素，可幫助患者改善免疫力，提高角膜對抗細胞侵襲的能力，達到進一步促進角膜修復(fù)、改善視力等作用[13-14]。雖然本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合自體血清的患者無角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解的發(fā)生，考慮和自體血清中含有血漿巨球蛋白相關(guān)，血漿具球蛋白屬一種有效的膠原酶抑制劑，可預(yù)防角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解等發(fā)生[15]。

此外，在治療過程中仍需注意以下幾點內(nèi)容：①結(jié)膜掩蓋術(shù)過程中需徹底清理干凈患眼可能感染及壞死的組織，并利用碘酊灼燒創(chuàng)面確保病原體完全清除，避免結(jié)膜瓣壞死；②對于細菌性、病毒性、真菌性感染的角膜潰瘍不僅在術(shù)前需給予針對性抗感染措施，有效控制炎癥，術(shù)后也需持續(xù)用藥一段時間，達到鞏固治療的目的；③自體血清的制備在臨床應(yīng)用上也有一定局限性，對于合并傳染性疾病的患者，例如艾滋病、乙型肝炎患者等，均不適宜采取該方式治療，而在普通患者自體血清提取過程中，也許嚴格參照無菌操作規(guī)范，確保應(yīng)用的安全性，避免產(chǎn)生不必要的感染。且本研究隨訪時間較短，仍有較多患者視力并未恢復(fù)到滿意水平，對于該方式的更遠期療效、并發(fā)癥及后續(xù)治療等方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果滿意，可有效促進角膜修復(fù)，改善視力，臨床應(yīng)用價值高。