張冰雅，張 俊，成亞男，趙怡璇*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科)

1 臨床資料

患者，女，50歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)腫物1年，期間未行任何特殊診療。?？茩z查：右側(cè)腮腺區(qū)可觸及一大小約3.5 cm腫物，無明顯壓痛，表面光滑，界限清楚，無波動感，壓痛(-)，腫物表面無破潰，為進(jìn)一步治療入院。

入我院頭頸部外科后完善相關(guān)檢查，超聲檢查：雙側(cè)腮腺及周圍淋巴結(jié),淺表局部腫塊：右側(cè)腮腺厚約2.6 cm，其內(nèi)可見0.6 cm×0.9 cm的橢圓形淋巴結(jié)，腮腺偏右方可見1.4 cm×2.2 cm×2.5 cm的菜花樣低回聲，內(nèi)部回聲不均，其內(nèi)血流信號稀少。右側(cè)頸部II區(qū)可見淋巴結(jié)樣回聲，較大的1.3 cm×0.5 cm。左側(cè)腮腺厚約2.1 cm，其內(nèi)可見0.9 cm×0.5 cm的淋巴結(jié)樣回聲。左側(cè)頸部II區(qū)可見淋巴結(jié)樣回聲，較大的2.9 cm×0.4 cm。 超聲印象診斷： 右側(cè)腮腺內(nèi)占位，待除外癌可能，雙側(cè)腮腺內(nèi)淋巴結(jié)略大，雙側(cè)頸部II區(qū)淋巴結(jié)顯示(圖1)。磁共振腮腺平掃加增強(qiáng)：右側(cè)腮腺見類橢圓形長T1長T2信號，腫瘤大體部分位于腮腺淺葉，局部累及腮腺深葉，較大層面大小約25.5 mm×15.9 mm，DWI呈明顯高信號，邊緣較清，其內(nèi)信號混雜不均，增強(qiáng)掃描呈明顯延遲性強(qiáng)化，局部見小類圓形區(qū)域未見強(qiáng)化；雙側(cè)腮腺內(nèi)另見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀稍長T2信號，DWI未見高信號，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。咽旁間隙未見受累，掃描范圍內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。診斷提示： 右側(cè)腮腺多形性腺瘤可能性大。雙側(cè)腮腺小淋巴結(jié)顯示。

行全麻下右側(cè)腮腺腫物切除，腮腺淺葉部分切除術(shù)。術(shù)中所見：右側(cè)腮腺區(qū)可觸及一大小約25 mm×15 mm橢圓形腫物，質(zhì)韌，表面光滑，界限尚清，無波動感，活動度差。術(shù)后給予生命體征監(jiān)測、抗感染及對癥治療。術(shù)后病理：(右側(cè)腮腺)上皮-肌上皮癌，神經(jīng)周圍有浸潤，切緣未見癌。免疫組化染色結(jié)果:S-100(部分+)、CD117(部分+)、CK8/18(部分+)、p63(部分+)、CD56(-)、SMA(少量+)、CK7(+)、Ki67(陽性率10%)(圖2)。

2 討論

腮腺肌上皮癌是一種較少見的涎腺腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的0.2%，由于業(yè)界對該腫瘤缺乏足夠認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)，致使該腫瘤的報(bào)道數(shù)可能遠(yuǎn)低于實(shí)際存在的數(shù)量[1]。肌上皮癌最早由Shel chon于1943年首次描述， Dardick于1995年完善了對肌上皮癌的闡述，加深了業(yè)界對該類腫瘤的認(rèn)識[2]。該腫瘤好發(fā)于中年(平均年齡55歲)，男女比例約為1.7∶1，多發(fā)生于腮腺，亦可發(fā)生于其他涎腺或腺體外組織，如皮下軟組織、皮膚等。

從病理學(xué)角度講，肌上皮癌是一種尚未被充分認(rèn)識的具有寬泛形態(tài)學(xué)譜系的腫瘤實(shí)體，因與其他腫瘤相似，尤其是與富于肌上皮細(xì)胞的多形性腺瘤較難鑒別。肌上皮癌主要是由肌上皮細(xì)胞組成的惡性涎腺腫瘤，往往呈浸潤性生長，造成局部組織破壞，同時具有轉(zhuǎn)移的潛能[3]。肌上皮癌主要有三種亞型，玻璃樣變型梭形細(xì)胞型及透明細(xì)胞型，其中透明細(xì)胞型最具有惡性潛能，是否浸潤周圍組織，是鑒別肌上皮瘤良惡性的重要組織學(xué)特征，其中免疫組化中Ki-67>10%，提示為肌上皮癌[4]。在顯微鏡下，肌上皮癌呈多葉狀結(jié)構(gòu)特征，中心常伴有壞死，形成真性囊性變或假性囊腫，在超聲中表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)散在不規(guī)則無回聲區(qū)。當(dāng)然，不能以結(jié)節(jié)內(nèi)存在囊性結(jié)構(gòu)作為肌上皮癌的診斷依據(jù)，不少涎腺腫瘤如Warthin瘤，也存在囊性變。因此，對于肌上皮癌的鑒別診斷，應(yīng)把更多焦點(diǎn)放在對周圍組織的浸潤上[5]。

本例報(bào)告即屬于一種較少見的涎腺腫瘤，癌的成分傾向涎腺肌上皮癌，較少見。目前腮腺肌上皮癌在超聲報(bào)道中不多，缺乏足夠認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時缺乏特異性超聲表現(xiàn)，需

A、B：腮腺內(nèi)(腫瘤大體部分位于腮腺淺葉，局部累及腮腺深葉)可見1.4 cm×2.2 cm×2.5 cm的實(shí)質(zhì)低回聲腫物，形態(tài)呈菜花樣，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂，周邊回聲略增強(qiáng)，占位效應(yīng)明顯，與周圍組織分界欠清，前界緊鄰皮膚層，后方未侵及肌層，CDFI 示右側(cè)腮腺區(qū)腫塊實(shí)質(zhì)部分血流信號稀少。C、D：右側(cè)腮腺內(nèi)可見大小約0.6 cm×0.9 cm的橢圓形淋巴結(jié)，皮質(zhì)略增厚，皮髓界限欠清，內(nèi)部及周邊可見少量血流信號。

A：低倍鏡下示肌上皮癌的組織學(xué)背景中見癌細(xì)胞，排列成呈多葉狀結(jié)構(gòu)特征，中心常伴有壞死，形成真性囊性變或假性囊腫(×40)；B：高倍鏡下示腫瘤細(xì)胞排列，可見透明細(xì)胞，細(xì)胞具有明顯異型性(×200)。

結(jié)合臨床資料和病理診斷。超聲可以清晰、無創(chuàng)地顯示腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況，為臨床提供重要信息。