欒曉娜，秦繼秀，馮嬌

急性心肌梗死（AMI）近年來的發(fā)病率呈顯著上升趨勢[1]。新發(fā)心房顫動（NOAF）是AMI最常見的并發(fā)癥之一，可造成血流動力學(xué)變化，患者出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，在AMI狀態(tài)下發(fā)生心房顫動（AF）可加劇病情，最終導(dǎo)致腦卒中及死亡的風(fēng)險上升[2]。關(guān)于AMI患者NOAF的預(yù)測、診斷及預(yù)后是現(xiàn)階段的研究重點，了解其發(fā)生的危險因素，早期識別，顯得尤為必要[3]。研究指出，心理問題和心血管疾病相互影響，甚至互為因果，可導(dǎo)致病情加重，恢復(fù)困難[4]。相關(guān)文獻顯示[5]，較多AMI患者NOAF均患有不同程度的抑郁和焦慮情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而負性情緒會嚴(yán)重影響患者配合治療的積極性，從而影響預(yù)后。本研究對86例AMI患者NOAF行回顧性分析，旨在探討導(dǎo)致AMI患者NOAF發(fā)生的危險因素及心理干預(yù)后的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至12月于青島市市立醫(yī)院東院區(qū)收治的180例AMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：心臟標(biāo)志物如肌鈣蛋白發(fā)生異常增高或降低，并伴以下任一癥狀：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)心肌缺血變化；③心電圖呈病理性；④影像學(xué)證據(jù)顯示心肌活力喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往心律失常、心臟瓣膜病病史、甲亢及惡性腫瘤等疾病史；②存在呼吸衰竭；③年齡＜18歲；④存在造影禁忌癥；⑤資料不全，無法隨訪?；颊呷朐汉缶o予心電監(jiān)護，通過心電圖判定竇性心律和NOAF，根據(jù)是否發(fā)生NOAF分為觀察組（新發(fā)，n=86）和對照組（未新發(fā)，n=94）。觀察組中男性45例，女性41例，平均年齡（61.07±4.12）歲，合并糖尿病41例、高血壓45例、高血脂22例、腦血管病史21例、吸煙62例、飲酒34例。對照組中男性50例，女性44例，平均年齡（61.24±5.03）歲，合并糖尿病46例、高血壓48例、高血脂25例、腦血管病史26例、吸煙68例、飲酒36例。觀察組和對照組患者的性別比、年齡、合并癥、吸煙等基線資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)治療方案將觀察組患者又分為干預(yù)組（n=43）和常規(guī)組（n=43），干預(yù)組中男性21例，女性22例，平均年齡（61.05±4.14）歲，合并糖尿病20例、高血壓22例、高血脂9例、腦血管病史10例、吸煙30例、飲酒17例，Killip分級＞1級31例。常規(guī)組男性24例，女性19例，平均年齡（61.10±4.08）歲；合并糖尿病21例、高血壓23例、高血脂13例、腦血管病史11例、吸煙32例、飲酒17例，Killip分級＞1級33例。干預(yù)組和常規(guī)組患者性別比、年齡、合并癥、吸煙和Killip分級等基線資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、家庭人均月收入、學(xué)歷、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、居住地、吸煙、飲酒、合并癥（高血壓、糖尿病、腦血管病史、高血脂）、Killip分級、二尖瓣反流情況、用藥情況：阿司匹林、利尿劑、他汀類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；心功能（左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)）；記錄治療前后外周血指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿酸、血肌酐、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇等。

常規(guī)組患者給予對癥治療，密切監(jiān)測生命指征。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，包含音樂療法、認知治療及社會支持治療。音樂療法即針對患者個人背景特點，選取適合的音樂，使其舒適。在非睡眠時間，設(shè)置音樂聲音30～50 dB。認知治療可集體心理干預(yù)，主要為專業(yè)高效診療溝通，在提高患者對疾病及自我健康的正確認知基礎(chǔ)上，加強醫(yī)患之間的信任感。社會支持治療在確診變開始時進行，對其進行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬介紹成功案例，給予積極的心理暗示，增強治療信心，改善負面情緒。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后對患者情緒、生活質(zhì)量進行評定。采用焦慮自評量表（SAS）檢測焦慮情緒，標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為正常；50～60分為輕度焦慮；61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分=原始總分×1.25取整數(shù)。采用抑郁自評量表（SDS）檢測患者抑郁情況，總分的正常上限參考值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分=原始總分×1.25的整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。采用SF-36生活質(zhì)量評分檢測患者生活質(zhì)量（共8個項目），每個項目均為100分，換算得分=（實際得分-該方面可能的最低得分）/（該方面可能的最高得分與最低得分之差）×100。治療半年后隨訪，了解患者對于危險因素的控制情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS 19.0軟件包處理，計量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者NOAF單因素分析 經(jīng)單因素分析，兩組患者年齡、合并糖尿病、吸煙、Killip分級、二尖瓣反流、β受體阻滯劑及BNP等，與AMI患者NOAF相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 AMI患者NOAF的危險因素Logistic分析 將單因素分析中有意義的因素[年齡（35～55歲=0；55～80歲=1）、合并糖尿?。o糖尿病=0；合并糖尿病=1）、吸煙（不吸煙=0；吸煙=1）、Killip分級（≤1級=0；＞1級=1）、二尖瓣反流（無反流=0；反流=1）、β受體阻滯劑（未服用β受體阻滯劑=0；服用β受體阻滯劑=1）、BNP]作為自變量并賦值，以是否發(fā)生NOAF為因變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、合并糖尿病、吸煙、Killip分級＞1級、二尖瓣反流均是AMI患者NOAF的獨立危險因素（P＜0.05），服用β受體阻滯劑是保護因素（P＜0.05）（表2）。

表1 AMI患者NOAF單因素分析

2.3 干預(yù)組和常規(guī)組患者治療前后的SAS、SDS評分比較 治療前，兩組患者SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的SAS、SDS評分均明顯降低（P＜0.05），與常規(guī)組比，干預(yù)組患者SAS、SDS評分均明顯降低（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組治療前后SF-36生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者的SF-36生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后SF-36生活質(zhì)量評分明顯增高（P＜0.05），與常規(guī)組相比，干預(yù)組患者SF-36生活質(zhì)量評分顯著增高（P＜0.05）（表4）。

3 討論

AMI屬于臨床上較為常見的心血管疾病，而NOAF是其常見并發(fā)癥[8]。NOAF與AMI共同發(fā)生，則會導(dǎo)致患者新功能影響加重，房顫易誘發(fā)心力衰竭，兩者呈惡性循環(huán)[9]，盡早判定AMI患者NOAF的危險因素對患者的預(yù)防、治療、預(yù)后均具有重要意義。

本研究顯示，高齡是導(dǎo)致AMI患者NOAF的獨立因素。分析是機體衰老而導(dǎo)致心房纖維化、竇房結(jié)退行改變，進而導(dǎo)致心電活動的不穩(wěn)定[10]。高血糖NOAF發(fā)生率、死亡率均高于正常患者，提示針對AMI合并糖尿病患者的治療中，需密切關(guān)注NOAF的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究經(jīng)多因素Logistic分析，吸煙屬于NOAF的獨立危險因素。分析是香煙中所含的尼古丁對交感神經(jīng)的傳遞具有刺激作用，從而導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺升高，進而提高心率、血壓[11]。研究表明，AMI會導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，發(fā)生功能性二尖瓣反流，使心房容量過載，促使房顫產(chǎn)生[12]。本研究中，65.12%的AMI患者新發(fā)心室顫動患者有二尖瓣反流癥狀，且二尖瓣反流屬于NOAF的獨立危險因素，該結(jié)果與上述結(jié)論相符。本次研究結(jié)果顯示，Killip分級＞1級是AMI患者NOAF的獨立危險因素，提示Killip分級越高，則左心收縮功能受損越嚴(yán)重，機體增加新房內(nèi)充盈壓而導(dǎo)致顫動發(fā)生。多個臨床試驗已顯示服用β受體阻滯劑可通過對交感神經(jīng)的興奮性進阻斷，從而降低心肌耗氧，減輕左心房負荷，預(yù)防NOAF發(fā)生[13]，本研究結(jié)果與其相符。

表2 AMI患者NOAF的危險因素Logistic分析

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較

表4 兩組患者治療前后SF-36生活質(zhì)量評分比較

治療過程中，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)利于改善預(yù)后。心理干預(yù)包含基礎(chǔ)護理、音樂療法、認知治療及社會支持治療[14]，以正確宣教為主，提高患者社會支持度，和治療依從性，提高療效[15]。

本文不足之處在于：影響AMI患者NOAF的因素較多，本文納入的因素較少，僅從一般人口資料入手，且為單中心的小樣本量研究，對AMI患者NOAF的指導(dǎo)意義存在地域性限制。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、吸煙、Killip分級＞1級、二尖瓣反流均是AMI患者NOAF的獨立危險因素，臨床中采取心理干預(yù)治療，可有效改善患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。