嚴(yán)致遠(yuǎn), 何俊薇, 胡曉龍, 蔣永鋼, 劉柏林

(成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院, 1. 正骨科; 2. 骨傷科, 四川 成都, 610031)

踝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動系統(tǒng)最常見的受傷部位，其較脆弱的部位是踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶[1]。研究[2]顯示，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷占所有踝關(guān)節(jié)損傷的85%。采用非手術(shù)治療方案雖然有部分患者能治愈，但高達(dá)20%的患者最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(CLAI)[3]。如果外踝側(cè)副韌帶的損傷時(shí)間過長，且有足夠的殘余韌帶組織，則可以直接進(jìn)行縫合修復(fù)，否則必須使用自體或同種異體肌腱來重建和修復(fù)受傷的側(cè)副韌帶，從而恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。研究[4]顯示，自體腓骨短肌腱重建治療CLAI能顯著提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。CLAI術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛、活動受限等問題，因此術(shù)后如何促進(jìn)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)是重點(diǎn)問題。中藥熏洗主要借助藥力和熱力透過皮膚、孔竅、腧穴等部位，使藥物的有效物質(zhì)直接進(jìn)入血絡(luò)經(jīng)脈，并輸布全身，發(fā)揮藥效，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用中藥熏洗聯(lián)合自體腓骨短肌腱重建治療CLAI，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年2月在本院接受手術(shù)的56例CLAI患者為研究對象。所有患者均伴有疼痛、腫脹、無力、反復(fù)扭傷、功能性不穩(wěn)定、踝內(nèi)翻等臨床癥狀。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各28例。試驗(yàn)組男18例，女10例; 年齡24～58歲; 病程5～22個(gè)月; 右踝外側(cè)不穩(wěn)定19例，左踝外側(cè)不穩(wěn)定9例。對照組男19例，女9例; 年齡23～59歲; 病程5～22個(gè)月; 右踝外側(cè)不穩(wěn)定18例，左踝外側(cè)不穩(wěn)定10例。2組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合CLAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; 有足踝扭傷病史、踝外側(cè)不穩(wěn)定和疼痛、慢性疼痛、腳踝外側(cè)壓痛和腫脹; 在不平地面行走時(shí)有恐懼感; 中度和重度慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)( >3個(gè)月); 影像學(xué)結(jié)果顯示陽性。② 半年內(nèi)至少有2次踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史，非手術(shù)治療無效。③ 踝關(guān)節(jié)未接受過手術(shù)治療。④ 身體狀況良好，接受自體腓骨短肌腱重建術(shù)，并簽署同意書進(jìn)行治療。⑤ 對中藥制劑無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 踝關(guān)節(jié)感染; ② 嚴(yán)重心肝腎功能不全、糖尿病、腫瘤、精神疾病等; ③ 肥胖; ④ 嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎; ⑤ 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 手術(shù)方法: 沿著腓骨肌腱的方向在外踝上做一個(gè)縱向弧形切口，游離皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)，分離伸肌支持帶，找到腓骨短肌并游離肌腱，切斷近端肌腱和肌肉交界處的一半肌腱，沿著縱軸縱向切開肌腱至腓骨短肌末端的位置，測量腓骨短肌腱的一半直徑，選擇合適的鉆子，從前向后在腓骨末端中心鉆一個(gè)孔，以建立一個(gè)適合尺寸的骨隧道肌腱，并與周圍組織用可吸收縫線縫合和加固，肌腱鞘和皮膚縫合。用腿部石膏支架將踝關(guān)節(jié)固定在中立位置。術(shù)后距骨傾斜試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)應(yīng)為陰性。

1.2.2 中藥熏洗: 藥物組成包括透骨草、伸筋草、川牛膝、紅花、威靈仙、獨(dú)活、生黃芪、丹參、雞血藤、三七、川芎、巴戟天、細(xì)辛、生南星等。每日2 次，每次30 min, 共薰洗28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)Maryland足功能評分系統(tǒng)[6]對足功能進(jìn)行評價(jià); 采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評價(jià)患者疼痛程度。比較2組平均住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述; 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分別采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。2組率的比較中，當(dāng)所有理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40, 采用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn); 理論數(shù)T為1～<5, 并且n≥40, 用連續(xù)性校正的卡方進(jìn)行檢驗(yàn); 理論數(shù)T<1或n<40, 則用Fisher′s檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AOFAS 評分

治療前, 2組 AOFAS 功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05); 術(shù)后1、3、6個(gè)月，2組AOFAS功能評分均較治療前顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組 (P<0.05)。見表1。

分

2.2 VAS 評分

治療前, 2組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05); 術(shù)后1、3、6個(gè)月, 2組VAS 評分均較治療前降低，且試驗(yàn)組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

分

2.3 平均住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間

試驗(yàn)組的平均住院時(shí)間為(10.4±3.6) d, 對照組為(14.2±4.5) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組平均切口愈合時(shí)間為(10.2±3.4) d, 對照組為(13.9±4.5) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組發(fā)生切口愈合不良1例; 對照組發(fā)生切口愈合不良4例，感染2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CLAI為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、腿打軟、反復(fù)疼痛、腫脹、長距離步行易出現(xiàn)疲勞感等癥狀持續(xù)1年以上，且經(jīng)過保守治療癥狀得不到改善的一種疾病[8]。CLAI患者除了韌帶松弛、肌力下降、本體感覺減退、姿勢平衡性下降等臨床表現(xiàn)外，踝關(guān)節(jié)動力學(xué)以及結(jié)構(gòu)也較正常踝關(guān)節(jié)發(fā)生改變[9]。臨床上針對CLAI的治療常采用保守治療和手術(shù)治療，但治療需及時(shí)，以減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生[10]。但是保守治療效果差，且并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)可能性更大[11]。根據(jù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的情況不同，治療CLAI 所選擇的手術(shù)方式也有所不同，總體上可分為解剖重建和非解剖修復(fù)2種[12]。解剖重建是指直接對受損韌帶進(jìn)行修復(fù)的一種手術(shù)方式，以 Brostrom 術(shù)式最具代表性[13]。許多臨床醫(yī)生采用這種術(shù)式都取得了不錯的療效[14-15]。但是該手術(shù)對于存在外側(cè)副韌帶攣縮、缺失或瘢痕體質(zhì)，或因患者過度肥胖、從事體力勞動以及對關(guān)節(jié)功能要求較高的運(yùn)動員等CLAI患者效果欠佳[16-18]。在非解剖修復(fù)術(shù)式中, Watson-Jones 和 Chrisman-Snook 是兩大經(jīng)典術(shù)式，但由于這2種術(shù)式是非解剖修復(fù)手術(shù)，也存在很多缺點(diǎn)，如手術(shù)過程中移植物的等長性和踝關(guān)節(jié)的活動度均受到影響，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動受限等[19]; 同時(shí)，由于在取腓骨短肌腱的過程中手術(shù)切口過大，皮緣壞死和過大的手術(shù)瘢痕也常有發(fā)生，此外腓骨短肌腱是足外旋、外翻的動力肌之一，取整條肌腱勢必會影響腓骨肌腱的穩(wěn)定，因手術(shù)切口過大導(dǎo)致的腓腸神經(jīng)損傷概率也會增高[20]。

近年來，原位解剖重建已被越來越多地應(yīng)用到臨床中，所用材料多為自體或異體肌腱，國內(nèi)外研究[21]也證實(shí)了異體材料重建韌帶的可行性。但由于異體材料重建存在排斥反應(yīng)和費(fèi)用昂貴等問題，所以多數(shù)學(xué)者仍主張采用自體肌腱進(jìn)行外側(cè)副韌帶的重建，在提高了治療效果的同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短，無排斥反應(yīng)[22]。研究[4]顯示，自體腓骨短肌腱重建能恢復(fù)外側(cè)穩(wěn)定性，改善CLAI癥狀。

本研究試驗(yàn)組的28例患者術(shù)后進(jìn)行了中藥熏洗，通過皮膚滲透作用將藥物吸收至病灶，緩解患者疼痛，并進(jìn)行功能訓(xùn)練以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月的AOFAS 功能評分顯著高于對照組(P<0.05)。此外，試驗(yàn)組術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評分顯著低于對照組，住院時(shí)間顯著縮短，表明藥物熏洗具有排除體內(nèi)風(fēng)、寒、濕邪，疏通奏里、舒松筋骨關(guān)節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛等作用。因此，試驗(yàn)組切口愈合時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

采用中藥熏洗聯(lián)合自體腓骨短肌腱重建治療CLAI臨床效果顯著，可減輕踝關(guān)節(jié)處疼痛，消除腫脹，防止軟組織粘連，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于本研究納入樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，因此后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評價(jià)和驗(yàn)證中藥熏洗聯(lián)合自體腓骨短肌腱重建治療CLAI的臨床效果。