石通和 袁偉明 溫金燾 陳建球 劉一帆 周敏

老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折后，應(yīng)結(jié)合骨折分型、臨床表現(xiàn)、全身狀況及局部特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方式，以確保治療效果，這就需要臨床術(shù)前對(duì)患者骨折情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，避免延誤治療時(shí)機(jī)［1］。目前針對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)前骨折結(jié)構(gòu)、分型的評(píng)估往往采取X線片進(jìn)行檢查，但該檢查方式在骨折分型的診斷中缺乏準(zhǔn)確性，導(dǎo)致醫(yī)師難以選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，不利于患者恢復(fù)［2］。針對(duì)此種情況，有學(xué)者研究指出［3］，三維CT具有圖像清晰、立體性強(qiáng)等特點(diǎn)，將其用于股骨粗隆間骨折老年患者的術(shù)前術(shù)后評(píng)估中，或可取得良好的評(píng)估效果，從而為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供有效參考依據(jù)。本文分析三維CT對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者治療效果的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2019年6月本院收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，依據(jù)患者意愿分為X線片組和三維CT組，每組39例。X線片組患者年齡60～85歲，平均年齡(72.62±4.21)歲；男20例，女19例；骨折部位：外側(cè)23例、內(nèi)后側(cè)壁16例。三維CT組患者年齡61～85歲，平均年齡(74.66±2.41)歲；男21例，女18例；骨折部位：外側(cè)22例、內(nèi)后側(cè)壁17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)髖部正位X線片檢查確診者；簽署研究知情協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者；骨折手術(shù)禁忌證者。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意開展。

1.2 方法 術(shù)前，X線片組采用X線片拍攝進(jìn)行檢查，儀器為日立醫(yī)療系統(tǒng)(蘇州)有限公司生產(chǎn)的數(shù)字化移動(dòng)式X射線機(jī)，產(chǎn)品型號(hào)：Sirius Starmobile tiara-Ⅰ(P)；三維CT組采用三維CT重建技術(shù)進(jìn)行檢查。術(shù)后，兩組均采用三維CT重建技術(shù)進(jìn)行檢查。

三維CT檢查方法：指導(dǎo)患者取平臥位，伸直健側(cè)下肢，采用16排螺旋CT機(jī)(日本東芝)進(jìn)行檢查；掃描范圍為髂前上棘至股骨中段，掃描模式選擇高清，層厚設(shè)置為0.5 mm；采用三維成像技術(shù)，通過多平面重建窗口(MPR)對(duì)股骨粗隆間進(jìn)行冠狀位、失狀位及橫斷面成像檢查；另外，再開3D窗口作三維重建，3D以表面透視及表面覆蓋法進(jìn)行成像檢查，同時(shí)多方位(360°)觀察3D圖像，建立完整的骨骼解剖三維形態(tài)模型，明確股骨解剖軸線。臨床醫(yī)師依據(jù)所得影像學(xué)資料對(duì)患者股骨粗隆間骨折類型進(jìn)行辨別，同時(shí)，為不同骨折類型的患者選取相應(yīng)術(shù)式如股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)或動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前骨折分型、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、及術(shù)后3個(gè)月骨折復(fù)位情況(CSA、FNAA、NSA)。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：用于評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，包含關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能、疼痛4個(gè)方面，總分100分，≥90分為優(yōu)秀，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前骨折分型比較 三維CT組患者骨折端不穩(wěn)定占比79.49%高于X線片組的51.28%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前骨折分型比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 三維CT組患者術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于X線片組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較(，分)

表2 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較(，分)

注：與X線片組比較，aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況比較 三維CT組患者術(shù)后的CSA大于X線片組，F(xiàn)NAA、NSA均小于X線片組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況比較()

表3 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況比較()

注：與X線片組比較，aP＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折指發(fā)生于股骨上端大粗隆、小粗隆之間的骨折，主要由外界暴力或老年群體的生理特性(骨質(zhì)疏松)引起，多見于老年群體，如果得不到及時(shí)、正確治療，患者致殘、致死率較高。股骨粗隆間骨折治療目標(biāo)首先是優(yōu)質(zhì)復(fù)位，然后內(nèi)固定保障在骨折愈合前可承載足夠應(yīng)力早期部分負(fù)重活動(dòng)，最終有效恢復(fù)患者肢體功能。骨折情況、骨質(zhì)條件、復(fù)位好壞、內(nèi)固定方式都是影響固定效果的因素。治療前需要將這些因素評(píng)估好，保證骨折的高質(zhì)量復(fù)位(外側(cè)壁的完整，內(nèi)側(cè)壁有效支撐)和可靠固定。有文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)老年股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗病例源于不穩(wěn)定性骨折，而粗隆間骨折穩(wěn)定性與大、小粗隆的完整性密切有關(guān)，AO分型中主要有后內(nèi)側(cè)壁粉碎骨折并波及轉(zhuǎn)子下以及逆轉(zhuǎn)子骨折類型，而Evans分型中不穩(wěn)定骨折包括內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或(和)外側(cè)結(jié)構(gòu)粉碎骨折類型。臨床上不同老年股骨粗隆間骨折類型手術(shù)方式不同，固定方式主要有髓內(nèi)固定［GAMMA釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、PFNA等］和髓外固定［PCCP、DHS、動(dòng)力髁鋼板(DCS)等］兩大類，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)很容易導(dǎo)致術(shù)后退釘、螺旋刀片切出、固定物斷裂等內(nèi)固定失效并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)骨折不愈合、髖內(nèi)翻等致畸、致殘嚴(yán)重后果。因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估尤為重要，就目前而言，對(duì)于股骨粗隆間骨折的檢查，臨床常采用X線片檢查方式，但股骨粗隆間骨折較為復(fù)雜，且骨折塊結(jié)構(gòu)交錯(cuò)重疊，X線檢查患者骨折情況具有一定難度［6］。而隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)水平的不斷提高，三維CT重建技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床骨折檢查中，有學(xué)者表示［7］，該檢查方式能夠清晰、立體地顯示骨折結(jié)構(gòu)情況，對(duì)臨床醫(yī)師確定骨折分型及選擇合適術(shù)式具有重要指導(dǎo)意義。

三維CT重建技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新型影像學(xué)技術(shù)，其主要原理為通過計(jì)算機(jī)對(duì)生物組織結(jié)構(gòu)影像的連續(xù)圖像進(jìn)行后處理，從而獲取三維圖像并進(jìn)行定量測量。本研究對(duì)三維CT重建技術(shù)、X線片檢查股骨粗隆間骨折老年患者的術(shù)前評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析后，三維CT組患者骨折端不穩(wěn)定占比79.49%高于X線片組的51.28%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明三維CT重建技術(shù)術(shù)前評(píng)估股骨粗隆間骨折老年患者的骨折分型準(zhǔn)確性顯著高于X線片。分析結(jié)果產(chǎn)生原因?yàn)椋篨線片通常無法清晰顯示股骨粗隆間骨折的骨折線，且圖像立體感、直觀感不強(qiáng)，難以客觀、準(zhǔn)確地反映股骨粗隆間骨折患者的真實(shí)情況，易導(dǎo)致臨床醫(yī)師將部分不穩(wěn)定骨折誤診斷為穩(wěn)定性骨折，影響術(shù)式選擇，不利于患者恢復(fù)［8］。而相比之下，三維CT重建能夠直觀反映患者骨折部位情況，由矢狀位、冠狀位、橫斷面成像，有助于臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地對(duì)患者股骨近端解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察、分析，并創(chuàng)建骨骼三維幾何解剖形態(tài)模型和股骨解剖軸線，利于醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估患者股骨粗隆間骨折情況，進(jìn)而提高骨折端分型檢出率［9］。

本文研究結(jié)果顯示，三維CT組患者術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于X線片組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三維CT組患者術(shù)后的CSA大于X線片組，F(xiàn)NAA、NSA均小于X線片組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。指示三維CT重建技術(shù)檢查股骨粗隆間骨折老年患者的術(shù)后療效明顯優(yōu)于X線片組。究其原因與三維CT術(shù)前評(píng)估相關(guān)：術(shù)前，三維CT可通過MPR，以360°任意方位觀察患者骨折端情況，尤其是后方粗隆嵴骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜位置，同時(shí)清晰顯示骨折線位置、骨折類型、碎骨移位情況、骨折塊大小以及數(shù)量等，客觀、真實(shí)地顯示骨折情況，利于臨床醫(yī)師更好地掌握患者病情，依據(jù)檢查結(jié)果為患者選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，提高治療效果［10］。而對(duì)于術(shù)后療效，上述結(jié)果亦指示，經(jīng)三維CT評(píng)估并選擇合適術(shù)式進(jìn)行治療后，患者的骨折解剖復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)功能、畸形情況、運(yùn)動(dòng)范圍及疼痛情況均較好。就股骨粗隆間骨折治療而言，術(shù)式的選擇極為重要，而在本研究中，較之X線片，三維CT能夠更為準(zhǔn)確地檢出患者骨折分型，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)師為患者選取更為合適的手術(shù)術(shù)式，由此提高治療效果。

綜上所述，三維CT評(píng)估對(duì)老年人股骨粗隆間骨折療效影響較大，該檢查方式能夠客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)患者的骨折情況，為臨床醫(yī)師確定患者的骨折分型提供重要參考資料，促使其依據(jù)骨折分型為患者選擇合適的手術(shù)方式，從而有效提高治療效果，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。