蔡楚偉 黃楚明 徐可 許楚凱 張偉杰 洪一帆

顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要因素［1，2］。流行病學(xué)研究顯示，中國人群是顱內(nèi)動脈狹窄的高發(fā)人群，無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)病率接近5%［3］。中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄登記(CICAS)研究［4］通過調(diào)查中國缺血性腦卒中住院患者顯示46.6%患者合并有顱內(nèi)動脈狹窄，其中5.16%為狹窄率≥70%的重度顱內(nèi)動脈狹窄患者，多因素分析顯示重度顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要因素。顱內(nèi)動脈狹窄的藥物治療，華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(WASID)研究［5］提示阿司匹林單藥抗血小板治療或華法林抗凝治療預(yù)防重度顱內(nèi)動脈狹窄患者復(fù)發(fā)效果不理想，1年復(fù)發(fā)率接近20%。顱內(nèi)支架置入術(shù)與積極藥物干預(yù)治療顱內(nèi)動脈狹窄試驗(SAMMPRIS)研究［6］的藥物組強化藥物治療，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板90 d后改用單抗，1年缺血性腦卒中發(fā)生率仍有12.2%，顯示藥物治療預(yù)防重度顱內(nèi)動脈狹窄患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)效果不理想?！栋Y狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》［7］建議，對狹窄率≥70%的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，強化藥物治療無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良，責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注的患者是血管內(nèi)治療的適應(yīng)證。既往顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療的SAMMPRIS研究［6］和后續(xù)多項針對顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)治療研究［8，9］均顯示，圍手術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中并發(fā)癥主要集中在基底動脈，可能和基底動脈具有較豐富的穿支動脈有關(guān)。大腦中動脈是顱內(nèi)動脈狹窄支架植入治療的最常見部位，同時，圍手術(shù)期穿支事件相比基底動脈較少。因此本研究回顧性分析Enterprise支架治療癥狀性重度大腦中動脈狹窄患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和半年隨訪支架再狹窄率和缺血性腦卒中發(fā)生率。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2019年6月在本院行血管內(nèi)治療的癥狀性重度大腦中動脈狹窄(70%～99%)患者45例，其中男29例，女16例；平均年齡(57.33±11.26)歲?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 45例患者一般資料(，n)

表1 45例患者一般資料(，n)

注：TIA：短暫性腦缺血發(fā)作

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦血管造影顯示狹窄程度為70%～99%的大腦中動脈M1段狹窄；②雙聯(lián)抗血小板、降脂、控制血壓、血糖等強化治療后仍有缺血性腦卒中事件發(fā)生或腦血管造影顯示美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)分級＜2級；③磁共振成像證實狹窄血管供血區(qū)低灌注；④腦梗死＞2周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①磁共振血管高分辨成像證實由非動脈粥樣硬化引起的狹窄；②合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形。

1.3 治療過程及隨訪方案 血管內(nèi)治療患者，術(shù)前服用阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg 5 d以上，進行血栓彈力圖檢測，抗血小板藥物的血小板抑制率在有效范圍內(nèi)［花生四烯酸(AA) inhibition ＞70%、二磷酸腺苷(ADP) inhibition ＞30%］。術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板3個月后改用阿司匹林單聯(lián)抗血小板長期治療。

血管內(nèi)治療采用全身麻醉，Seldinger法股動脈置入動脈鞘管。置鞘成功后予以50 U/kg劑量肝素靜脈注射，術(shù)中每小時追加1000 U肝素。指引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管同軸引導(dǎo)下到達頸內(nèi)動脈建立通路。腦血管造影評估病變血管路徑、狹窄病變長度、狹窄程度等技術(shù)參數(shù)。根據(jù)WASID法［5］進行血管狹窄程度測量；根據(jù)頸內(nèi)動脈迂曲程度將血管路徑分為3型［10］：1型為輕中度迂曲血管，2型為重度迂曲血管，3型為極度迂曲血管。根據(jù)病變形態(tài)分為MORI A型、B型、C型［11］。MORI A型為病變長度＜5 mm；MORI B型為病變長度5～10 mm，病變部位成角＜45°；MORI C型為病變長度＞10 mm，或病變部位成角＞90°。

采用SL-10微導(dǎo)管(史塞克公司，美國)配合Synchro 200 cm微導(dǎo)絲(史塞克公司，美國)小心通過狹窄病變處，微導(dǎo)管造影證實微導(dǎo)管置于血管真腔，交換送入Transcend 300 cm微導(dǎo)絲(波斯頓科學(xué)公司，美國)。選擇直徑為狹窄血管直徑60%～80%的gateway球囊(史塞克公司，美國)進行緩慢擴張至球囊壓力6～8 atm，擴張次數(shù)≤2次，球囊預(yù)擴張后送入Plus微導(dǎo)管(強生公司，美國)，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)置入Enterprise支架(強生公司，美國)，支架長度選擇原則為略大于病變長度的最短支架。血管內(nèi)治療由具有豐富神經(jīng)介入治療經(jīng)驗(＞50例)的術(shù)者完成。

患者術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)行頭顱CT檢查，術(shù)后72 h內(nèi)，常規(guī)每12小時行神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估，若出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，即刻行頭顱CT檢查，必要時行頭顱磁功能檢查評估。

對行支架置入術(shù)患者，評估術(shù)后72 h圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括死亡、出血性腦卒中、缺血性腦卒中；術(shù)后每個月1次門診復(fù)診，評估缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險，若隨訪期間出現(xiàn)支架置入血管供血區(qū)新發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)或原神經(jīng)功能缺損加重，并行頭顱磁共振證實存在新發(fā)腦梗死則定義為缺血性腦卒中再發(fā)。術(shù)后半年再次行腦血管造影評估支架內(nèi)狹窄情況，以腦血管造影中WASID法測量支架內(nèi)狹窄≥50%定義為支架內(nèi)再狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥 45例患者共置入46個Enterprise支架，其中1例患者為同時進行雙側(cè)大腦中動脈支架植入術(shù)，技術(shù)成功率100.0%。術(shù)后72 h發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥2例(4.4%)，2例患者均為無癥狀性蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)MORI分型進行病變形態(tài)分類，其中MORI A型17例，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥0例(0)；MORI B型16例，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥1例(6.3%)；MORI C型12例，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥1例(8.3%)，不同病變形態(tài)之間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果及支架再狹窄 45例患者半年隨訪期間未發(fā)生缺血性腦卒中事件。24例患者術(shù)后半年行腦血管造影評估，21例患者拒絕行腦血管造影，結(jié)果顯示5例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，支架再狹窄率20.8%。隨訪患者中，MORI A型7例，發(fā)生支架再狹窄2例(28.6%)；MORI B型8例，發(fā)生支架再狹窄0例(0)；MORI C型9例，發(fā)生支架再狹窄3例(33.3%)。不同病變形態(tài)的支架內(nèi)再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

在本回顧性研究中，重度大腦中動脈置入Enterprise支架，技術(shù)成功率100.0%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率4.4%，其中缺血性腦卒中0例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；半年隨訪無缺血性腦卒中事件再發(fā)，支架內(nèi)再狹窄率20.8%。2011年發(fā)表的SAMMPRIS研究［6］是第一個多中心隨機對照研究，驗證Wingspan支架相比強化藥物治療重度顱內(nèi)動脈狹窄的安全性及長期療效。但因術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率和死亡率，支架組(14.7%)相比藥物組(5.8%)顯著增加而提前終止。SAMMPRIS研究后的顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療，吸取既往研究經(jīng)驗后進行改良。Miao等［12］于2015年發(fā)表的一項多中心注冊研究，采用Wingspan自膨支架和阿波羅球囊擴張支架治療重度顱內(nèi)動脈狹窄患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%。后續(xù)多項顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療研究［13-15］均顯示，采用嚴(yán)格的患者選擇、正確的圍手術(shù)期處理和術(shù)中操作策略，能顯著降低顱內(nèi)狹窄動脈的血管內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選擇具有確切低灌注和側(cè)支代償不良證據(jù)的患者作為血管內(nèi)治療對象，手術(shù)時間選擇急性腦梗死2周后進行，采用常規(guī)劑量雙聯(lián)抗血小板5 d并檢測血栓彈力圖達標(biāo)，并且由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行手術(shù)操作，術(shù)中采用小球囊亞滿意擴張，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率4.4%，顯著低于SAMMPRIS研究。

既往多項研究多采用Wingspan支架作為血管內(nèi)治療置入支架，但Wingspan支架輸送系統(tǒng)較硬，對部分血管迂曲患者，可能存在支架到位困難，而輸送系統(tǒng)的橄欖型頭端在復(fù)雜病變患者中可能增加出血風(fēng)險和回撤困難［16］。Enterprise支架作為顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞支架，具有徑向支撐力小、導(dǎo)管內(nèi)釋放的特點［17］。本研究均采用Enterprise支架作為置入支架，納入病例中極度迂曲血管的3型路徑14例，技術(shù)成功率100.0%，顯示其在迂曲路徑的血管內(nèi)治療中，具有顯著的優(yōu)勢。Jiang等［10］、Mori等［11］研究發(fā)現(xiàn)，對于病變形態(tài)MORI C型患者行血管內(nèi)治療具有較低的技術(shù)成功率和較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險趨勢。采用小球囊亞滿意擴張，同時使用徑向支撐力較小的Enterprise支架進行治療，技術(shù)成功率100.0%，不同MORI分型之間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能和Enterprise支架為導(dǎo)管內(nèi)釋放和較低徑向支撐力相關(guān)。

Mori等［11］研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后1年隨訪，不同MORI分型的支架再狹窄率存在差異，其中，MORI A型為0，MORI B型為33%，MORI C型為100%。本研究中發(fā)現(xiàn)半年隨訪，支架再狹窄率20.8%，3種不同病變形態(tài)支架再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能和Enterprise支架較低徑向支撐力和術(shù)后規(guī)范強化藥物治療相關(guān)。

在半年的隨訪期內(nèi)，無患者出現(xiàn)支架置入血管供血區(qū)的再發(fā)缺血性腦卒中，可能與支架置入改善灌注，術(shù)后強化藥物治療，同時定期隨訪增加藥物服用依從性和血壓、血糖等危險因素達標(biāo)率增加有關(guān)。本回顧性研究作為小型探索性研究，短的隨訪期和未設(shè)立對照組，未能證明支架置入對預(yù)防重度顱內(nèi)動脈狹窄患者腦梗死再發(fā)具有明確作用，目前仍缺乏大型前瞻性、隨機、對照注冊研究結(jié)果予以證實。

綜上所述，對癥狀性重度大腦中動脈狹窄患者，采用Enterprise支架進行血管內(nèi)治療，具有高的技術(shù)成功率和可接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥和支架再狹窄率。