莫捷華 羅吉偉 吳志昌

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的一種肩部運動傷，多發(fā)生于壯年，發(fā)生率約占肩部損傷的9%，可導致患者出現(xiàn)局部腫脹、壓痛、疼痛、患肢上舉或外展困難、后伸與前屈運動受限等。隨著病情發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位可導致患者出現(xiàn)喙突骨折不愈合、喙鎖韌帶骨化、骨髓炎、傷口感染、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)運動，需盡早治療［1-3］。手術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手段，治愈率較高，其中喙鎖間線纜懸吊術(shù)、鎖骨鉤鋼板是常用的兩種術(shù)式。為此，本研究旨在分析喙鎖間線纜懸吊術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2019年11月就診于本院的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。研究經(jīng)倫理委員會審核批準。將患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各30例。試驗組女13例，男17例；年齡22～49歲，平均年齡(36.48±4.86)歲；受傷原因：摔傷8例，車禍傷13例，牽拉傷6例，砸傷3例；Rockwood分型：Ⅲ型14例，Ⅴ型16例。對照組女11例，男19例；年齡21～52歲，平均年齡(36.61±5.28)歲；受傷原因：摔傷7例，車禍傷12例，牽拉傷9例，砸傷2例；Rockwood分型：Ⅲ型12例，Ⅴ型18例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 經(jīng)X線片檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；簽署知情同意書；凝血功能正常；年齡＞18歲。

1.2.2 排除標準 既往行肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；陳舊性損傷；顱腦損傷；肝、腎等重要臟器功能不全；血液系統(tǒng)疾病；傳染性疾?。蛔陨砻庖呦到y(tǒng)疾病。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在臂叢麻醉下實施。對照組行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定：取沙灘椅位，墊高患側(cè)肩部，沿患側(cè)鎖骨遠端向鎖骨關(guān)節(jié)作一直切口，將鎖骨遠端與肩鎖關(guān)節(jié)顯露，復位肩鎖關(guān)節(jié)，將鋼板鉤插入下肩峰下側(cè)，于鎖骨表面壓入鋼板，先用1枚螺釘固定，確認肩鎖關(guān)節(jié)復位滿意后，將其余螺釘置入，充分止血后，將切口縫合。試驗組行喙鎖間線纜懸吊術(shù)：取沙灘椅位，墊高患側(cè)肩部，于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3.5 cm，于鎖骨與喙突間作一長約3.0 cm切口，確認鎖骨上神經(jīng)位置，對鎖骨前緣與上端游離，可探及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂。探查喙突，垂直于喙骨上端喙突中部與側(cè)面邊界交界位置鉆孔，直徑約為3.0 mm，在此過程中避免損傷肺臟、神經(jīng)、血管。用2.5 mm鉆頭在鎖骨開孔，以線纜及袢鋼板于喙突與鎖骨間行韌帶重建，對斜方肌與三角肌修復，充分止血后，縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)行口服止痛藥、抗感染、局部冰袋冷敷等治療，患肢肢頸腕吊帶制動 4周，并在醫(yī)生指導下實施肩關(guān)節(jié)功能康復鍛煉，按照病情恢復情況逐漸加強患肢力量鍛煉。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組手術(shù)用時、術(shù)后24 h疼痛程度。其中疼痛程度以VAS評分進行評估，分值為1～10分，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能，即外旋、前屈活動度。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：切口脂肪液化、肩峰下滑囊炎等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)用時、疼痛程度 兩組手術(shù)用時、VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動度對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月，試驗組肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)用時、VAS評分對比()

表1 兩組手術(shù)用時、VAS評分對比()

注：兩組對比，P＞0.05

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比(，°)

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比(，°)

注：與對照組對比，aP＜0.05

2.3 并發(fā)癥 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，包括切口脂肪液化1例，肩峰下滑囊炎1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%(8/30)，其中出現(xiàn)切口脂肪液化1例，肩峰下滑囊炎7例。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于臨床常見的運動損傷之一，維持鎖骨遠端位置的喙鎖韌帶損傷是其主要損傷原因，喙鎖韌帶分為錐狀韌帶與斜方韌帶，若兩者均斷裂，可造成鎖骨遠端向上翹起而誘發(fā)脫位，若不及時接受正確有效的治療，會對肩關(guān)節(jié)功能造成影響［4，5］。保守治療雖能改善肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者病情，但治療后易發(fā)生持續(xù)性肩關(guān)節(jié)乏力、僵硬、不穩(wěn)、外觀畸形等并發(fā)癥，仍需手術(shù)治療［6］。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，經(jīng)鉤鋼板維持復位，待肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織與喙鎖韌帶自行愈合后，再將內(nèi)固定物取出，具有操作簡單、固定牢固、復位滿意等優(yōu)點［7，8］。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定存在以下幾點不足：①一定程度上限制肩鎖關(guān)節(jié)微動，康復鍛煉時易出現(xiàn)撞擊，肩關(guān)節(jié)運動時易出現(xiàn)疼痛或難以達到傷前活動度；②鉤鋼板固定會使鎖骨鉤鋼板與鎖骨骨干移形位置應力集中，增加鎖骨應力骨折發(fā)生風險；③長期鉤在肩峰下，易出現(xiàn)肩峰下方骨皮質(zhì)溶解吸收，增加肩關(guān)節(jié)間隙，并易誘發(fā)肩峰下滑囊炎。針對上述因素，部分醫(yī)生建議盡早將鉤鋼板取出，但過早將內(nèi)固定取出，會影響軟組織與韌帶修復，易引起肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失等不良現(xiàn)象，降低手術(shù)治療效果。

RockwoodⅢ/Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)韌帶撕裂，分別維持垂直方向上、水平方向上穩(wěn)定，是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，其中喙鎖韌帶具有維持重肩鎖關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定以及鎖骨正常解剖位置的作用［9］。因此，對喙鎖韌帶進行重建、修補，對于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時、VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動度對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月，試驗組肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示喙鎖間線纜懸吊術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效性、安全性優(yōu)于鎖骨鉤鋼板。喙鎖間線纜懸吊術(shù)強調(diào)喙鎖韌帶重建，術(shù)中不修補斷裂的喙鎖韌帶，而是用線纜繞過喙突與鎖骨懸吊環(huán)扎，暫時替代喙鎖韌帶，對其進行功能重建，以維持肩鎖與喙鎖間正常的解剖關(guān)系，促使受損韌帶組織自然對合靠近，形成瘢痕進而達到修復［10］。與鎖骨鉤鋼板相比，喙鎖間線纜懸吊術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：①重建喙鎖韌帶，能促進肩鎖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)恢復，不會出現(xiàn)鉤鋼板置入所致的肩峰下磨損、撞擊等情況，對關(guān)節(jié)軟骨、軟組織、韌帶損傷較少，利于降低術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、慢性炎癥等發(fā)生風險；②保持肩關(guān)節(jié)原有的微動，避免出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)活動度完全喪失；③能在精準長度前提下，避免肩鎖關(guān)節(jié)復位不全或過度復位情況發(fā)生，而鉤鋼板置入內(nèi)固定可能會因預彎不當而出現(xiàn)鎖關(guān)節(jié)復位不全或過度復位情況；④操作簡單、微創(chuàng)、手術(shù)用時短且無需行二次手術(shù)將內(nèi)固定拆除，對患者造成的損傷較小。

綜上所述，喙鎖間線纜懸吊術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨鉤鋼板相比具有并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢，具有較高的推廣價值。