劉亞超，劉家金，張曉軍，王旻姝，董彥良，殷小濤，施彥坤，周 暉，徐白萱*，高江平

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科，2.泌尿外科，北京 100853)

前列腺癌是老年男性最常見惡性腫瘤之一[1]，前列腺根治性切除術(shù)是治療前列腺癌的常用手段，但部分前列腺癌、尤其是高危前列腺癌患者確診時已存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及其數(shù)量是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一[2]。對于擬接受前列腺根治性切除術(shù)的前列腺癌患者，術(shù)前精準(zhǔn)定位及定性診斷區(qū)域淋巴結(jié)至關(guān)重要，對此常規(guī)影像學(xué)手段如CT、MRI等均不能完全滿足臨床需求。前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)在前列腺癌細(xì)胞表面特異性高表達(dá)，18F-DCFPyL為18F標(biāo)記的PSMA中的一種，是前列腺癌診療的理想靶點(diǎn)。本研究觀察18F-DCFPyL PET/CT顯像術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月49例于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受前列腺根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的前列腺癌患者，年齡49～78歲，平均(66.3±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢證實(shí)前列腺癌；②前列腺根治性切除術(shù)前接受18F-DCFPyL PET/CT；③接受前列腺根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除接受內(nèi)分泌藥物治療者?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 PET/CT顯像及圖像分析18F-DCFPyL示蹤劑由本中心自行合成，放射化學(xué)純度>95%。檢查前按5.55 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-DCFPyL，囑患者安靜休息60 min后行PET/CT圖像采集。分別由具有1名10年工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師和1名30余年工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師分析PET/CT圖像，將放射性攝取高于自身腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的盆腔內(nèi)淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，記錄其徑線及最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)；將術(shù)中清掃淋巴結(jié)分為左側(cè)盆腔和右側(cè)盆腔2組，統(tǒng)計清掃淋巴結(jié)總數(shù)，記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及其徑線，以及無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者左側(cè)盆腔和右側(cè)盆腔中最大淋巴結(jié)的徑線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計算18F-DCFPyL PET/CT術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較清掃的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者左、右側(cè)盆腔中最大淋巴結(jié)的長徑、中徑及短徑值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118F-DCFPyL PET/CT診斷效能 49例患者共清掃511枚淋巴結(jié)，術(shù)后病理結(jié)果顯示10例共14枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現(xiàn)其中9例共12枚存在不同程度放射性攝取增高(表1及圖1～3)。1例3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，18F-DCFPyL PET/CT漏診其中1枚。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，18F-DCFPyL PET/CT術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.00%(9/10)，特異度為100%(39/39)，準(zhǔn)確率為97.96%(48/49)，陽性預(yù)測值為100%(9/9)，陰性預(yù)測值為97.50%(39/40)。見表2。

表1 18F-DCFPyL PET/CT術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

表2 18F-DCFPyL PET/CT術(shù)前診斷列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷(例)

圖1 患者男，76歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像圖 A.右側(cè)盆壁腫大淋巴結(jié)伴明顯放射性濃聚，最大橫斷面約2. 0cm×1.8 cm(箭)，SUVmax=61.80； B.左側(cè)腹股溝區(qū)正常淋巴結(jié)無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.61

圖2 患者男，67歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像 A.左側(cè)盆壁直徑約0.6 cm淋巴結(jié)伴輕度放射性濃聚(箭)，SUVmax=1.04； B.左側(cè)腹股溝區(qū)正常淋巴結(jié)無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.50

2.2 切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較 49例共清掃511枚淋巴結(jié)，其中10例共14枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以之為轉(zhuǎn)移組；以39例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者左、右側(cè)盆腔最大淋巴結(jié)共78枚為非轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移組長徑均值分別為(1.64±0.33)cm 和(1.12±0.79)cm，中徑為(1.05±0.23 cm)和(0.59±0.51)cm，短徑為(0.61±0.14)cm和(0.36±0.24)cm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.558、1.91、1.785，P=0.14、0.08、0.10)。

3 討論

前列腺癌發(fā)病率及病死率高[1,3-4]，嚴(yán)重威脅男性生命健康；前列腺根治性切除術(shù)是治療前列腺癌的最重要方法，但對于術(shù)中是否應(yīng)清掃盆腔淋巴結(jié)一直存在爭議。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的手段，但其利弊有待進(jìn)一步厘清。FOSSATIN等[5]系統(tǒng)回顧66項(xiàng)(275 269例患者)在前列腺癌根治性切除術(shù)期間清掃盆腔淋巴結(jié)的報告，發(fā)現(xiàn)清掃盆腔淋巴結(jié)并不能改善患者預(yù)后及生存率，且清掃范圍越廣，在手術(shù)時間、出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥等方面顯現(xiàn)的不良后果越多。國內(nèi)研究[6]發(fā)現(xiàn)，在接受前列腺根治性切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌藥物輔助治療且術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的高危、極高危前列腺癌患者中，于前列腺癌根治術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅不能延長其無生化復(fù)發(fā)生存時間，反而導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此，尋找術(shù)前精準(zhǔn)診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，對于指導(dǎo)前列腺根治性切除術(shù)及判斷是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及其范圍意義重大。

CT及MRI是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較好的非侵入性手段，主要根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變判斷其有無轉(zhuǎn)移，通常將短軸>1.0 cm的橢圓形淋巴結(jié)或直徑>0.8 cm的圓形淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[7]。對于CT和MRI診斷前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)價值的Meta分析[8][包括10項(xiàng)MRI(628例患者)和18項(xiàng)CT研究(1 024例患者)]結(jié)果顯示，CT的敏感度及特異度分別為42%和82%，MRI的敏感度及特異度分別為39%和82%。早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常較小，且大多數(shù)為正常大小淋巴結(jié)[7，9]，本研究中18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現(xiàn)的12枚陽性淋巴結(jié)中，僅5枚長徑>1.0 cm，這可能是導(dǎo)致常規(guī)CT或MRI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異度較高但敏感度低的原因。本研究轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)長徑、中徑及短徑均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單純依據(jù)CT或MRI所見淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)變化很難準(zhǔn)確定性診斷。

圖3 患者男，49歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像 A.左側(cè)盆壁淋巴結(jié)見明顯放射性濃聚，最大橫斷面約0.7 cm×0.5 cm(箭)，SUVmax=16.52；B.左側(cè)腹股溝區(qū)正常淋巴結(jié)無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.51

PSMA為前列腺上皮細(xì)胞分泌的一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，幾乎在所有前列腺癌細(xì)胞表面呈過度表達(dá)，且在低分化、轉(zhuǎn)移性和雄激素非依賴型前列腺癌細(xì)胞中的表達(dá)更高。68Ga及18F標(biāo)記的PSMA PET顯像在前列腺癌中展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景。MAURER等[10]對130例中高危前列腺癌患者進(jìn)行68Ga-PSMA PET/MR或PET/CT顯像，之后行根治性前列腺切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)現(xiàn)41例(31.5%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，68Ga-PSMA PET的靈敏度為65.9%，特異度為98.9%，準(zhǔn)確率為88.5%，而影像學(xué)(CT或MRI)根據(jù)形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行診斷的敏感度為43.9%，特異度為85.4%，準(zhǔn)確率為72.3%。18F-DCFPyL為18F標(biāo)記的PSMA的一種，其顯像質(zhì)量及診斷價值較68Ga-PSMA更具優(yōu)勢[11]。本研究中18F-DCFPyL PET/CT術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.00%，特異度為100%，準(zhǔn)確率為97.96%。本組10例14枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現(xiàn)其中9例12枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無論大小，多數(shù)伴有明顯放射性濃聚；其中3枚小淋巴結(jié)僅表現(xiàn)為輕度放射性攝取，SUVmax分別為1.04、2.02和2.40。上述結(jié)果提示，18F-DCFPyL PET/CT診斷較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或較小但伴有明顯放射性濃聚的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不困難，但對于更小、尤其自身放射性攝取不明顯的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，受部分容積效應(yīng)及PET/CT固有分辨率的影響，可能會出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。

本研究存在一定局限性：①為回顧性分析，難以避免選擇性偏倚，且樣本量有限，尤其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量較少，所得結(jié)論可能存在偏差；②淋巴結(jié)清掃術(shù)中，每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目及范圍不盡相同，且清掃淋巴結(jié)無法與術(shù)前18F-DCFPyL PET/CT圖像中的淋巴結(jié)精準(zhǔn)匹配；③隨訪時間相對較短，目前尚無法統(tǒng)計術(shù)后無生化復(fù)發(fā)生存期。

總之，18F-DCFPyL PET/CT顯像術(shù)前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好價值，可用于指導(dǎo)前列腺根治性切除術(shù)并進(jìn)行適當(dāng)范圍的淋巴結(jié)清掃，減少盲目掃淋巴清掃帶來的相關(guān)并發(fā)癥，使部分前列腺患者受益。