冼偉均，馮彥林，楊 明，王 穎，魯勝男

(佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000)

肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma, EHCC)是起源于肝外膽管上皮的惡性腫瘤，根據(jù)大體形態(tài)特點分為結(jié)節(jié)型、管壁浸潤型和腔內(nèi)息肉型[1]。部分研究[2-3]認(rèn)為18F-FDG PET/CT診斷術(shù)前原發(fā)EHCC病灶的價值有限；但CHOI等[4]認(rèn)為18F-FDG PET/CT可有效鑒別肝外膽管良惡性病變。研究[5-6]顯示雙時相顯像有助于提高18F-FDG PET/CT對于肝癌、肺癌等的診斷準(zhǔn)確率。本研究探討雙時相18F-FDG PET/CT顯像對結(jié)節(jié)型與非結(jié)節(jié)型EHCC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月佛山市第一人民醫(yī)院71例疑診EHCC并接受18F-FDG PET/CT雙時相檢查患者，男39例，女32例，年齡28～85歲，中位年齡64歲。71例中，惡性病變54例，包括20例結(jié)節(jié)型EHCC、34例非結(jié)節(jié)型EHCC，病理類型為腺癌52例、腺鱗癌及惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各1例；良性病變17例，其中11例膽管炎、6例膽管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PET/CT檢查前未經(jīng)肝外膽管有創(chuàng)性檢查或治療；②EHCC患者在PET/CT檢查后1個月內(nèi)接受手術(shù)并有明確病理結(jié)果；③良性病變患者經(jīng)活檢或手術(shù)病理確診，并經(jīng)半年以上臨床隨訪證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理大體分型與CT形態(tài)不符。結(jié)節(jié)型EHCC組：CT示直徑≥1 cm結(jié)節(jié)樣病灶，且術(shù)后病理大體分型為結(jié)節(jié)型；非結(jié)節(jié)型EHCC組：病理大體分型非屬結(jié)節(jié)型的其他類型膽管癌，CT未見結(jié)節(jié)樣病灶(直徑≥1 cm)。將良性病變患者歸入良性病變組。

1.2 方法

1.2.1 PET/CT檢查 采用Siemens Biograph mCT Flow PET/CT掃描儀，18F-FDG放射化學(xué)純度>95%。檢查前患者禁食6 h以上，使其空腹血糖≤150 mg/dl。經(jīng)靜脈注射18F-FDG 3.70～5.18 MBq/kg體質(zhì)量(0.10～0.14 mCi/kg體質(zhì)量)后，囑患者靜臥休息60 min，之后進行早期掃描，掃描范圍自顱頂至股骨中段；于注射顯像劑180 min后行延遲顯像，掃描范圍包括肝臟及膽道全程。

1.2.2 圖像分析 由2名工作8年以上的核醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師共同閱片。視覺分析：將病變部位放射性高于周圍組織判定為陽性，無放射性增高則定義為陰性。半定量分析：根據(jù)視覺分析陽性病變的形態(tài)在圖像中勾畫ROI，進行半定量分析，獲取早期顯像最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)和延遲顯像SUVmax；于肝右葉避開病灶及邊緣部位勾畫1 cm2的ROI，獲取早期及延遲肝臟平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean),計算T/L(病灶SUVmax/肝臟SUVmean)；計算滯留指數(shù)(retention index, RI)值，RISUV=(延遲SUVmax-早期SUVmax)×100%/早期SUVmax，RIT/L=(延遲T/L-早期T/L)×100%/早期T/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。病灶SUVmax、T/L以±s表示，年齡、RISUV、RIT/L以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；多組SUVmax、T/L數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；RISUV、RIT/L多組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。診斷效能采用ROC及AUC分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT雙時相顯像結(jié)果 早期18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)52例陽性，其中EHCC組44例，良性病變組8例。早期18F-FDG PET/CT顯像診斷EHCC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為81.48%(44/54)、52.94%(9/17)、84.62%(44/52)、47.37%(9/19)及74.65%(53/71)；其對結(jié)節(jié)型EHCC的診斷靈敏度為100%(20/20)，非結(jié)節(jié)型的診斷敏感度為70.59%(24/34)。

延遲18F-FDG PET/CT顯像中，1例早期顯像陰性非結(jié)節(jié)型EHCC呈陽性，其對EHCC的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為及83.33%(45/54)、52.94%(9/17)、84.91%(45/53)、50.00%(9/18)及76.06%(54/71)，對結(jié)節(jié)型及非結(jié)節(jié)型EHCC的診斷靈敏度分別為100%(20/20)和73.53%(25/34)。

2.218F-FDG PET/CT雙時相顯像的診斷效能 71例18F-FDG PET/CT 顯像肝臟早期SUVmean為3.01±0.44，延遲期SUVmean為2.86±0.54。結(jié)節(jié)型EHCC組、非結(jié)節(jié)型EHCC組(圖1)及良性病變組(圖2)的SUVmax、T/L見表1。結(jié)節(jié)型EHCC組SUVmax、T/L均高于非結(jié)節(jié)型EHCC組及良性病變組(P均<0.05)，非結(jié)節(jié)型EHCC組SUVmax、T/L與良性病變組差異均無有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

圖2 患者男，52歲，膽管炎，雙時相18F-FDG PET/CT顯像示膽總管上段管壁稍增厚，放射性攝取增高(箭) A.早期顯像，SUVmax=4.10，T/L=1.27； B.延遲顯像，SUVmax=3.50，T/L=1.35，RISUV=-14.6%，RIT/L=6.3%

圖1 患者女，72歲，非結(jié)節(jié)型EHCC，雙時相18F-FDG PET/CT顯像示膽總管上段管壁輕度增厚，放射性攝取增高(箭) A.早期顯像，SUVmax =4.40，T/L=1.83； B.延遲顯像，SUVmax=4.71，T/L=2.22，RISUV=9.6%，RIT/L=21.3%

表1 3組SUVmax、T/L比較(±s)

表1 3組SUVmax、T/L比較(±s)

組別早期SUVmax早期T/L延遲SUVmax延遲T/L結(jié)節(jié)型EHCC組(n=20)6.53±2.21*#2.14±0.80*#7.51±2.96*#2.56±1.02*#非結(jié)節(jié)型EHCC組(n=34)3.98±1.251.40±0.404.43±1.621.63±0.56良性病變組(n=17)3.19±0.801.00±0.243.05±0.631.11±0.37F值17.63414.55616.53913.410P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與良性病變比較，P<0.05；#：與非結(jié)節(jié)型EHCC組比較，P<0.05

結(jié)節(jié)型EHCC組、非結(jié)節(jié)型EHCC組及良性病變組RISUV分別為15.0%(3.3%，24.3%)、9.0%(1.3%，19.0%)和3.5%(-14.7%，5.8%)，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.940，P=0.011)；其中結(jié)節(jié)型EHCC組與良性病變組間RISUV(Z=-2.722，P=0.005)、非結(jié)節(jié)型EHCC組與良性病變組RISUV(Z=-2.638，P=0.007)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。3組RIT/L分別為17.5%(8.8%，27.8%)、12.0%(7.3%，24.8%)和3.0%(-5.5%，31.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.795，P=0.247)。

PET/CT顯像陽性患者中，SUVmax、T/L、RISUV、RIT/L對于不同類型EHCC與良性病變的鑒別診斷效能見表2。

表2 18F-FDG PET/CT雙時相顯像對不同類型EHCC的診斷效能

由ROC曲線(圖3)可見，結(jié)節(jié)型EHCC組早期與延遲SUVmax(Z=1.512，P=0.130)、早期與延遲T/L(Z=0.188，P=0.851)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以早期SUVmax>4.4診斷結(jié)節(jié)型EHCC，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為80.00%(16/20)、100%(8/8)和85.71%(24/28)。非結(jié)節(jié)型EHCC組延遲SUVmax與RISUV的AUC最大，其中早期SUVmax高于延遲SUVmax(Z=2.327，P=0.020)，而早期與延遲T/L間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.365，P=0.715)。以早期SUVmax>3.1診斷非結(jié)節(jié)型EHCC，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為66.67%(16/24)、62.50%(5/8)和65.63%(21/32)。聯(lián)合應(yīng)用早期SUVmax>3.1和RISUV>6.0%，診斷靈敏度提高至87.50%(21/24)，準(zhǔn)確率提高為78.13%(25/32)。

圖3 EHCC SUVmax、T/L的ROC曲線 A.結(jié)節(jié)型EHCC組； B.非結(jié)節(jié)型EHCC組

3 討論

EHCC臨床癥狀多不典型[7]，手術(shù)是主要治療手段，早期診斷對治療與預(yù)后有重要意義。本研究18F-FDG PET/CT視覺分析對EHCC的診斷準(zhǔn)確率為74.65%，與CHOI等[4]的結(jié)果相似，高于楊暉等[3]的64.7%，可能與納入樣本有關(guān)。既往研究[4，8]認(rèn)為EHCC對18F-FDG的攝取與其大體分型相關(guān)，即病灶體積較大的結(jié)節(jié)型EHCC更易呈陽性攝?。槐狙芯拷Y(jié)果也顯示18F-FDG PET/CT雙時相顯像對于結(jié)節(jié)型EHCC的診斷靈敏度明顯高于非結(jié)節(jié)型EHCC。分析原因，首先可能是非結(jié)節(jié)型EHCC病灶體積相對較小，當(dāng)其小于PET的分辨率時可能出現(xiàn)假陰性；肝門部非結(jié)節(jié)型病灶易被肝臟高代謝掩蓋而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。其次，腫瘤糖代謝受其內(nèi)細(xì)胞數(shù)量的影響，ALEXEY等[9]指出腫瘤細(xì)胞數(shù)量與SUVmax呈正相關(guān)，這可能與細(xì)胞核的多形性、有絲分裂數(shù)量、微血管密度等因素相關(guān)；非結(jié)節(jié)型EHCC腫瘤細(xì)胞數(shù)量相對較少，密度較低，使其攝取18F-FDG低于結(jié)節(jié)型。此外，EHCC的病理類型也會對其18F-FDG攝取產(chǎn)生影響，例如黏液癌中的黏液成分短時間內(nèi)不能攝取葡萄糖[10]，使得黏液癌更易出現(xiàn)假陰性。

炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞在許多代謝通道中存在相似機制[11]，膽管炎癥病變也可引起糖代謝增高。CHOI等[4]認(rèn)為SUVmax可有效區(qū)分EHCC與膽管良性病變。本研究結(jié)節(jié)型EHCC組SUVmax、T/L明顯高于良性病變組，使早期顯像診斷結(jié)節(jié)型EHCC準(zhǔn)確率較高，但早期顯像難以鑒別非結(jié)節(jié)型EHCC與良性病變；比較ROC曲線發(fā)現(xiàn)，對于非結(jié)節(jié)型EHCC，延遲SUVmax的診斷準(zhǔn)確率明顯高于早期SUVmax，且其RISUV明顯高于良性病變，提示EHCC細(xì)胞攝取18F-FDG的高峰時間明顯長于炎性細(xì)胞，即雙時相顯像有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

RISUV>6.0%是有效診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對于非結(jié)節(jié)型EHCC，聯(lián)合應(yīng)用早期SUVmax>3.1與RISUV>6.0% 可明顯提高診斷敏感度和準(zhǔn)確率。需要注意的是，RISUV受病灶內(nèi)成分構(gòu)成影響較著，單獨以之進行診斷時敏感度偏低。ZHANG等[12]發(fā)現(xiàn)腫瘤生長及壞死均可伴隨炎癥細(xì)胞出現(xiàn)；病灶內(nèi)炎癥細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢時，其18F-FDG攝取大部分來自炎性細(xì)胞，可使RISUV降低而導(dǎo)致假陰性。

本研究的局限性：18F-FDG PET/CT判斷EHCC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的特異性和準(zhǔn)確性[3,13]，對診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤分期具有明顯優(yōu)勢[14]，但本研究未對此進行觀察；本組良性病例偏少，可能造成診斷臨界值偏倚；另外，腫瘤SUVmax與其細(xì)胞分化程度呈負(fù)相關(guān)[15]，但本研究未進行分層分析，有待擴大樣本量進一步觀察。