趙新美，吳春燕，李紹雷，吳鵬西

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

妊娠晚期前置胎盤孕婦宮頸長(zhǎng)度(cervical length, CL)縮短，增加產(chǎn)前出血、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1],危及母兒生命安全；但對(duì)于CL縮短的臨界值目前尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為30 mm是維持正常妊娠的最保守CL[2]。本研究以CL=30 mm為臨界值，探討妊娠晚期前置胎盤患者CL及形態(tài)與胎盤植入和剖宮產(chǎn)大出血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年4月無錫市人民醫(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)證實(shí)為前置胎盤的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩證實(shí)為前置胎盤；②臨床資料完整；③剖宮產(chǎn)前1周內(nèi)接受超聲檢查，且圖像質(zhì)量可用于診斷；④單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有宮頸錐切手術(shù)史、多胎妊娠、胎膜早破、羊水過多、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形及合并妊娠并發(fā)癥者。共納入84例，年齡20～42歲，妊娠終止時(shí)孕28+3～41+1周；包括完全性前置胎盤56例、部分性3例、邊緣性25例；其中20例合并胎盤植入，分別為粘連性9例、植入性8例、穿透性3例，27例發(fā)生剖宮產(chǎn)大出血；以CL=30 mm為臨界值，將其分為研究組(CL≤30 mm，n=21)和對(duì)照組(CL>30 mm，n=63)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8、Philips EPIQ5超聲診斷儀，實(shí)時(shí)凸陣探頭，頻率2～5 MHz。預(yù)設(shè)產(chǎn)科檢查條件，充分暴露下腹部，采用直接探查法觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，胎盤附著部位、厚度、有無陷窩及胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。囑孕婦排空膀胱后取截石位，經(jīng)會(huì)陰部矢狀面掃查顯示宮頸內(nèi)、外口，測(cè)量全長(zhǎng)3次，取最小值。觀察宮頸形態(tài)是否完整、宮頸回聲是否均勻、有無血竇，以CDFI觀察血管分布。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷前置胎盤、胎盤植入及產(chǎn)后大出血(≥1 000 ml)，其中前置胎盤及胎盤植入經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中探查或術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)，采用容積法及稱重法估測(cè)失血量。宮頸形態(tài)不完整指宮頸與胎盤分界不清、胎盤突入宮頸、內(nèi)口開放；宮頸血竇指宮頸存在多發(fā)大小不等的無回聲區(qū)，且CDFI可見彩色血流信號(hào)。胎盤陷窩指胎盤內(nèi)見多發(fā)大而不規(guī)則的無回聲，且可測(cè)及湍流頻譜[4]。前壁胎盤定義為胎盤主體位于子宮前壁。34周之前分娩為早產(chǎn)。

1.3 臨床資料和超聲征象分析 根據(jù)住院病歷記錄患者既往孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、有無胎盤植入、產(chǎn)后出血量及術(shù)中胎盤及宮頸探查結(jié)果。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師共同閱片，觀察胎盤附著部位、厚度、回聲，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，宮頸長(zhǎng)度、形態(tài)、回聲以及宮頸血流信號(hào)，意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布、中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；用百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。對(duì)單因素變量分析有意義的變量(P<0.1)以逐步進(jìn)入法行多元Logistic回歸分析。采用ROC曲線計(jì)算敏感度、特異度和AUC，聯(lián)合使用約登指數(shù)判斷最佳閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料、超聲檢查結(jié)果 2組間CL、宮頸形態(tài)、宮頸血竇、胎盤位置及胎盤陷窩差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般臨床資料、超聲檢查結(jié)果比較

2.2 產(chǎn)婦結(jié)局 2組緊急剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、大出血、胎盤植入及子宮切除率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦結(jié)局比較

2.3 胎盤植入、大出血的單因素分析 年齡、產(chǎn)次及宮腔操作史與胎盤植入發(fā)生率無明顯相關(guān)(P均>0.05)，其他臨床特征和超聲表現(xiàn)均與胎盤植入發(fā)生相關(guān)(P均<0.05)。產(chǎn)次、產(chǎn)前出血、早產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)與是否發(fā)生大出血無明顯相關(guān)(P均>0.05)，其他臨床特征和超聲表現(xiàn)均與大出血有關(guān)(P均<0.05)。研究組超聲表現(xiàn)見圖1，其中8例宮頸形態(tài)不完整(圖2)，4例宮頸血竇 (圖3)。見表3。

表3 胎盤植入、大出血的單因素變量分析

圖1 孕婦37歲，孕35+2周，完全性前置胎盤伴胎盤植入 胎盤突入宮頸，CL=22.60 mm。剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤小葉穿透性植入于子宮下段前壁，出血5 200.00 ml，行次全子宮切除術(shù)(PL:胎盤，CX：宮頸) 圖2 孕婦32歲，孕37+2周，邊緣性前置胎盤伴胎盤植入 CL=34.78 mm，宮頸形態(tài)不完整，內(nèi)口顯示不清。術(shù)中見胎盤粘連于宮頸內(nèi)口處，出血1 200.00 ml 圖3 孕婦30歲，孕37周，完全性前置胎盤伴胎盤植入 CL=21.00 mm，宮頸血竇血流信號(hào)豐富，術(shù)中見胎盤植入于宮頸內(nèi)口處，出血6 000.00 ml

2.4 胎盤植入、大出血的回歸分析 剖宮產(chǎn)史、CL及胎盤陷窩是胎盤植入的危險(xiǎn)因素；完全性前置胎盤及胎盤植入是大出血的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 胎盤植入、大出血的多元Logistic回歸分析

2.5 CL最佳臨界值及其預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值 ROC曲線顯示以CL=35.05 mm預(yù)測(cè)胎盤植入的效能最佳，敏感度為81.3%，特異度為90.0%，AUC 0.890[95%CI(0.813,0.967))，見圖4；此時(shí)預(yù)測(cè)大出血效能亦最佳，敏感度為82.5%，特異度為74.1%，AUC 0.814[95%CI(0.717,0.912))，見圖4、5。

圖4 CL=35.05 mm時(shí)預(yù)測(cè)胎盤植入的ROC曲線 圖5 CL=35.05 mm時(shí)預(yù)測(cè)大出血的ROC曲線

3 討論

本研究中CL≤30 mm的前置胎盤患者接受緊急剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、大出血、胎盤植入及子宮切除概率均高，與文獻(xiàn)[5]相符；CL≤30 mm、宮頸形態(tài)不完整、宮頸血竇患者胎盤植入及剖宮產(chǎn)大出血概率均增加。既往超聲研究[6]顯示前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入時(shí)CL短于無植入者；此時(shí)胎盤與宮頸之間可缺乏正常線性分界，宮頸血流信號(hào)增多(即“水母”征)[7]。胎盤植入侵犯子宮下段或?qū)m頸時(shí)，MRI可表現(xiàn)為宮頸縮短、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、胎盤突入到宮頸管內(nèi)口及胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)[8-9]等。本組胎盤植入病例數(shù)較少，對(duì)宮頸的觀察僅局限于長(zhǎng)度、形態(tài)及回聲等，這些改變是否為胎盤植入侵犯宮頸的特異性超聲征象值得探討。

前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量與 CL之間存在顯著負(fù)相關(guān)，CL<25 mm時(shí)大出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為7.2[10]；CL<20 mm是后壁不完全性前置胎盤產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)因素之一[11]。前置胎盤時(shí)，若CL縮短，則子宮下段延長(zhǎng)，易出現(xiàn)宮縮乏力，術(shù)中出血量可能增加。接受剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的穿透性胎盤植入患者中，CL<20.5 mm與大出血和手術(shù)時(shí)間增加有關(guān)[12]。CL縮短造成子宮下段較寬，而手術(shù)領(lǐng)域漸進(jìn)性狹窄，增加手術(shù)難度[12]；識(shí)別盆腔間隙解剖及輸尿管更為困難；在子宮頸周圍手術(shù)時(shí)易增加失血量。宮頸血竇可能是不同程度和模式的靜脈曲張,或胎盤侵入宮頸的血管[7]；CL縮短及宮頸形態(tài)、回聲改變均可能是前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。

本研究中CL≤30 mm是胎盤植入而非大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)[5,10-12]不一致。分析原因，①本組為回顧性分析，樣本量較少，無法避免選擇性偏倚；②不同研究[5,10-12]中判斷產(chǎn)后大出血的量值不同；③疾病類型不同，LEE等[11]針對(duì)后壁不完全性前置胎盤，POLAT等[12]則針對(duì)穿透性胎盤植入；④獲取CL途徑不同，經(jīng)陰道超聲測(cè)值可能大于經(jīng)會(huì)陰者。ROC曲線顯示，本組以CL=35.05 mm為臨界值，預(yù)測(cè)胎盤植入、剖宮產(chǎn)大出血的敏感度和特異度均好。

本研究的不足：CL測(cè)值僅基于妊娠晚期一次測(cè)量數(shù)據(jù)，未能連續(xù)監(jiān)測(cè)，故不清楚CL較短是否初長(zhǎng)不足或隨孕齡增加而縮短；剖宮產(chǎn)大出血未考慮手術(shù)入路、切口位置等因素。

綜上，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期前置胎盤患者CL≤35.05 mm、宮頸形態(tài)不完整及出現(xiàn)宮頸血竇時(shí)，需警惕胎盤植入與剖宮產(chǎn)大出血，應(yīng)提前行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備[13]。