胡俊嬌，林琦婷，汪 飛，邱 麟，劉斯?jié)櫍滔闳?/p>

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

髕骨一過(guò)性外側(cè)脫位(transient lateral patellar dislocation, TLPD)是一種常見(jiàn)于年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷，表現(xiàn)為髕骨向外側(cè)脫位后可自行復(fù)位，患者就診時(shí)常無(wú)髕骨脫位表現(xiàn)，初診誤診率及漏診率均較高[1]。本文回顧性分析44例TLPD的影像學(xué)資料，觀察其MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年6月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的44例TLPD，男14例，女30例，年齡11～55 歲，平均(25.3±10.7)歲；均因外傷后膝關(guān)節(jié)疼痛接受MR檢查而確診，外傷與MR檢查間隔時(shí)間<1個(gè)月，無(wú)反復(fù)膝關(guān)節(jié)脫位病史及手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 采用 GE Signa 1.5T或3T HD MR掃描儀，采集矢狀位FSE T1WI，TR 400～560 ms，TE 8～12 ms；矢狀位/軸位FSE FS(脂肪抑制) T2WI，TR 3 500～4 500 ms，TE 28～50 ms；矢狀位/冠狀位FSE PDW圖像，TR 3 000～3 400 ms，TE 30～40 ms。各序列FOV均為16～18 cm，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320 mm×224 mm，NEX 4。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上骨關(guān)節(jié)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括股骨外側(cè)髁和髕骨內(nèi)下份骨挫傷、骨及軟骨骨折、內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體(medial retinacular complex, MRC)和股內(nèi)斜肌(vastus medialis obliquus, VMO)損傷，髕骨位置、股骨滑車發(fā)育及關(guān)節(jié)積液情況。

2 結(jié)果

44例均見(jiàn)股骨外側(cè)髁和髕骨內(nèi)下份特征性骨髓水腫(圖1)。28例見(jiàn)骨和軟骨骨折，其中22例髕骨內(nèi)下側(cè)緣骨和軟骨骨折(圖2)，4例股骨骨及軟骨骨折，2例并發(fā)髕骨內(nèi)下側(cè)緣及股骨外側(cè)髁骨折；其余16例MRI未見(jiàn)明顯骨折。28例骨和軟骨骨折中，16例關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體，其中5例骨軟骨片游離至髕上囊，5例分布于脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，髕下區(qū)域1例，原骨折周圍5例。

圖1 患者女，19歲，TLPD 軸位壓脂T2WI示典型對(duì)吻性骨損傷 (箭) 圖2 患者女，15歲，TLPD A.軸位壓脂PD像示髕骨內(nèi)側(cè)面骨及軟骨骨折(箭)； B.矢狀位壓脂T2WI示髕下區(qū)域關(guān)節(jié)內(nèi)游離體(箭)，周圍軟組織腫脹并關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液

34例可見(jiàn)MRC損傷(圖3)，其中28例為股骨附著處部分撕裂，5例為髕骨附著處部分撕裂，1例為髕骨和股骨附著處均有部分撕裂。21例合并VMO損傷(圖4)。

圖3 患者女，31歲，TLPD 軸位壓脂T2WI示內(nèi)側(cè)支持帶腫脹、信號(hào)增高(箭) 圖4 患者女，25歲，TLPD A.軸位壓脂T2WI示對(duì)吻性骨挫傷及VMO損傷； B.冠狀位PD壓脂像VMO呈“羽毛狀”高信號(hào)，周圍軟組織明顯水腫(細(xì)箭示VMO損傷，粗箭示對(duì)吻性骨挫傷)

24例髕骨脫位后未完全復(fù)位呈髕骨半脫位狀態(tài)，8例合并髕骨外側(cè)傾斜，4例出現(xiàn)高位髕骨；8例髕骨位置正常。27例合并股骨滑車發(fā)育不良。

44例均見(jiàn)關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)積脂血癥3例，關(guān)節(jié)囊破裂1例。

3 討論

TLPD是髕骨相對(duì)于股骨滑車向外側(cè)移位而發(fā)生的一過(guò)性脫位，最常見(jiàn)損傷是站立位膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)大腿突然內(nèi)旋，使髕骨向外側(cè)脫位，此時(shí)股四頭肌收縮，在髕骨上施加外側(cè)方向的力，髕骨被拉出股骨滑車，導(dǎo)

致髕骨向外側(cè)半脫位或脫位；脫位期間發(fā)生的剪切力可致股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面損傷，復(fù)位時(shí)髕骨反彈，髕骨內(nèi)下側(cè)緣撞擊股骨外側(cè)髁外側(cè)面，產(chǎn)生典型的股骨外側(cè)髁非關(guān)節(jié)面和髕骨內(nèi)下側(cè)緣骨挫傷[2]。

本組44例TLPD均見(jiàn)股骨外側(cè)髁和髕骨內(nèi)下份對(duì)吻性骨髓水腫，此為MRI診斷TLPD的金標(biāo)準(zhǔn)，反映出TLPD的典型損傷模式。TLPD損傷過(guò)程中易造成髕骨及軟骨骨折，從關(guān)節(jié)軟骨表面輕度不規(guī)則缺損到移位性骨軟骨骨折等，本組骨和軟骨損傷最常見(jiàn)于髕骨內(nèi)下側(cè)緣，共22例，而股骨外側(cè)髁骨軟骨損傷僅4例；分析原因，可能在于髕骨軟骨在脫位和復(fù)位過(guò)程中均存在剪切或撞擊損傷風(fēng)險(xiǎn)，但滑車溝的凹形結(jié)構(gòu)可在復(fù)位階段保護(hù)股骨關(guān)節(jié)面免受撞擊傷，因而股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面僅在脫位期間存在風(fēng)險(xiǎn)，這可能是導(dǎo)致髕骨及軟骨損傷發(fā)生率較高的主要原因[2-3]。本組36.36%(16/44)TLPD可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致，撕脫的骨軟骨片可在骨折附近，也可游離至遠(yuǎn)離骨折的其他部位，故膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離體時(shí)要高度警惕是否有骨和軟骨損傷及損傷位置，仔細(xì)評(píng)估髕骨內(nèi)側(cè)份或股骨外側(cè)髁骨軟骨的完整性，避免遺漏骨軟骨骨折。

TLPD易致膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，主要是MRC部分或全層撕裂，包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)支持帶[5]。MRC是阻止髕骨外側(cè)脫位的主要內(nèi)側(cè)靜態(tài)約束力，較外側(cè)支持帶薄弱，髕骨外側(cè)脫位復(fù)位時(shí)因承受最大張力而易損傷。急性髕骨脫位后MRC撕裂好發(fā)于股骨附著處[5]。本組34例出現(xiàn)MRC損傷，多數(shù)為股骨附著處損傷(28例)，僅5例為髕骨附著處損傷，1例為髕骨和股骨附著處均有損傷。VMO和MRC是防止髕骨脫位的最主要的軟組織結(jié)構(gòu)，股內(nèi)斜肌是唯一具有將髕骨向內(nèi)、后側(cè)牽拉的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)，可防止髕骨向外脫位[6]。股內(nèi)斜肌損傷常出現(xiàn)在髕骨脫位后，本組21例為VMO損傷，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道基本一致。本組44例均出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)積脂血癥，1例關(guān)節(jié)囊破裂，提示TLPD均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重者還可并發(fā)關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)囊破裂。

TLPD與股骨滑車發(fā)育不良、髕骨外側(cè)傾斜及髕骨高位等誘因有關(guān)，前者是急性初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)型髕骨脫位的最重要易感因素[4]，本組27例合并股骨滑車發(fā)育不良。股骨滑車溝深度對(duì)保持髕骨穩(wěn)定非常重要，股骨滑車發(fā)育不良或股骨溝角扁平化使其提供的骨質(zhì)約束較少，髕骨易向外側(cè)脫位[4]。

TLPD通常為一過(guò)性，手術(shù)或保守治療均具一定效果，但對(duì)具有潛在誘發(fā)因素者常需手術(shù)治療[7]。約17% TLPD可發(fā)展為復(fù)發(fā)性脫位，反復(fù)損傷膝關(guān)節(jié)[8]，故首次MR檢查時(shí)明確有無(wú)誘因非常重要，且其MRI表現(xiàn)有一定特異性，有助于診斷及評(píng)估病情。