李天遠(yuǎn)　鐘欽文　巫光華

【摘要】 目的：探究圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略對食管癌腔鏡術(shù)后患者肺功能及肺部并發(fā)癥的影響。方法：選取2016年4月-2019年7月于本院行腔鏡手術(shù)的食管癌患者100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組50例。對照組行常規(guī)通氣方案，研究組行肺保護(hù)性通氣方案。比較兩組肺功能及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：T2與T3時(shí)，研究組氧合指數(shù)均高于對照組，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、呼氣末二氧化碳分壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后30 d，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略能有效改善食管癌腔鏡術(shù)后患者肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 肺保護(hù)性通氣 強(qiáng)度肺復(fù)張策略 全腔鏡食管癌根治術(shù) 肺功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of perioperative lung protective ventilation strategy on pulmonary function and pulmonary complications in patients with esophageal cancer after endoscopic surgery. Method： A total of 100 patients with esophageal cancer who underwent endoscopic surgery in our hospital from April 2016 to July 2019 were selected. They were divided into control group and study group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine ventilation program， the study group received lung protective ventilation program. Lung function and incidence of pulmonary complications were compared between the two groups. Result： At T2 and T3， the oxygenation index of the study group were higher than those of the control group， and the alveolar arterial blood oxygen partial pressure difference and end-expiratory carbon dioxide partial pressure were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. At 30 days after the operation， the incidence of complications in the study group was 6.00%， which was lower than 20.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Perioperative lung protective ventilation strategy can effectively improve the lung function of patients with esophageal cancer after endoscopic surgery and reduce the incidence of pulmonary complications.

[Key words] Lung protective ventilation The strategy of intensity lung recruitment Total endoscopic resection of esophageal cancer Pulmonary function

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.033

微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，胸腔鏡在食管癌治療中得到廣泛應(yīng)用，其安全性、淋巴結(jié)清掃徹底性都優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。但胸腔鏡的視野暴露小，操作范圍不大，術(shù)后很容易引起肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1-2]。近些年有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)中高潮氣量（VT）通氣可能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低VT及增加呼氣末正壓通氣可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。為探究肺保護(hù)性通氣復(fù)合強(qiáng)度肺復(fù)張策略對全腔鏡食管癌根治術(shù)后肺功能的影響，選擇2016年4月-2019年7月本院收治的100例患者且將其分為兩組進(jìn)行研究。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2019年7月于本院行腔鏡手術(shù)的食管癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查，確診食管癌;（2）國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期，處于Ⅰ～Ⅲb期者[4];（3）動(dòng)態(tài)與靜脈狀態(tài)下，肺功能正常;（4）心電圖與超聲心動(dòng)圖等檢查顯示，心功能為Ⅰ～Ⅱ級;（5）進(jìn)食狀況尚可，或者可食用半流質(zhì)飲食。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與研究者;（2）嚴(yán)重心律失常、冠心病等心臟病史患者;（3）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者;（4）伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者其他腫瘤者;（5）術(shù)前接受過化療治療者;（6）伴有嚴(yán)重腎臟、肝臟以及造血系統(tǒng)等疾病患者;（7）營養(yǎng)狀況嚴(yán)重不良;（8）外科手術(shù)操作不當(dāng)，需要轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組50例?；颊邔Ρ狙芯恐榍以敢鈪⑴c研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉前，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括血壓、呼吸以及心率等。麻醉后，采用單腔氣管插管復(fù)合人工氣胸輔助胸腔鏡完成手術(shù)過程中胸部操作，與Fabius2000型麻醉劑機(jī)械通氣連接。手術(shù)操作中，參數(shù)設(shè)定壓力控制模式。圍術(shù)期，對照組的患者采取常規(guī)通氣方案，其中，VT設(shè)定9 mL/kg，通氣頻次設(shè)定12次/min，呼吸比設(shè)定

1︰2，吸入氧濃度保持100%。研究組采取肺保護(hù)性通氣方案，VT設(shè)定6 mL/kg，PEEP設(shè)定5 cm H2O，平臺壓（Pplat）低于30 cm H2O，通氣頻次設(shè)定15次/min，呼吸比設(shè)置1︰1。肺復(fù)張前，通氣模式設(shè)定壓力支持。防止肺復(fù)張過程中高VT，麻醉機(jī)最高PEEP設(shè)定15 cm H2O，吸氣峰壓（PTP）設(shè)定40 cm H2O。PIP與PEEP慢慢增加：PIP、PEEP先分別增加到25、5 cm H2O，隨后增加到30、10 cm H2O，直到增加至40、15 cm H2O，每次增加到設(shè)定值時(shí)，予以5次呼吸。肺復(fù)張后，氣道壓力慢慢降低，所有通氣參數(shù)調(diào)整到肺復(fù)張前保護(hù)性通氣模式，每次復(fù)張總時(shí)間在2 min內(nèi)。將基礎(chǔ)值作為參照，平均動(dòng)脈壓（MAP）或者心率（HR）變化超過20%，脈搏血氧飽和度低于90%或者出現(xiàn)心律失常等，立即終止肺復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組各時(shí)刻呼吸功能指標(biāo)情況，即術(shù)后24 h（T1）、術(shù)后48 h（T2）和術(shù)后3 d（T3）時(shí)，抽取患者動(dòng)脈血，分別比較兩組氧合指數(shù)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、呼氣末二氧化碳分壓情況。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后第一天到術(shù)后30 d，持續(xù)隨訪，觀察統(tǒng)計(jì)患者肺不張、胸腔積液、肺栓塞、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男31例，女19例;年齡52～78歲，平均（63.94±4.82）歲;BMI（24.58±2.19）kg/m2。研究組男29例，女21例;年齡51～75歲，平均（62.31±3.48）歲;BMI（24.19±1.98）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時(shí)刻呼吸功能指標(biāo)比較 T2與T3時(shí)，研究組氧合指數(shù)均高于對照組，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、呼氣末二氧化碳分壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后30 d，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，雖低于對照組的20.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.332，P=0.037），見表2。

3 討論

食管癌在我國十分常見，發(fā)病率高，每年約有15萬人死于該病[5]。早期，大多數(shù)患者并無明顯癥狀，中晚期患者以進(jìn)行性吞咽困難為顯著特征，晚期，常常伴有持續(xù)胸痛或背痛等表現(xiàn)[6-7]。胸外科手術(shù)中全身麻醉，一般來說會選擇高VT（9 mL/kg）通氣模式[8]。高VT通氣，可以促使肺組織充分膨脹，避免VT太小所致的低氧血癥、肺不張以及二氧化碳潴留[9-10]。但是長時(shí)間高VT通氣可能引起肺過度膨脹，肺泡氣壓性損傷加劇，加重對肺部造成的損傷。研究顯示，采取限制性VT通氣方案，配合增加PEEP，對緩解急性呼吸窘迫綜合征病情有積極作用，而且可以降低病死率[11-12]。另外，限制性VT通氣模式下，可減少胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥，改善預(yù)后，促使患者盡早康復(fù)[13]。機(jī)械通氣，是維持ICU或者是手術(shù)室全身麻醉患者呼吸支持的有效手段[14]。但若是機(jī)械通氣不合理，可能引起肺部多種病理及生理改變，誘發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）[15-16]。食管癌患者，由于手術(shù)操作，對肺部產(chǎn)生不同程度上的損傷。因此，術(shù)后肺功能呈現(xiàn)出降低表現(xiàn)[17]。食管癌手術(shù)中，為了避免雙側(cè)肺交叉感染，方便手術(shù)操作，常常需要實(shí)行單肺通氣（OLV）技術(shù)，然而，患者大多數(shù)為老年人，呼吸功能呈現(xiàn)出退行性改變，容易引起VALI[18]。

肺保護(hù)性通氣策略（LPVS），是指在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)用小VT、限制一定平臺壓以及合理運(yùn)用PEEP，允許一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥等措施，保護(hù)肺部組織?，F(xiàn)如今，壓力控制通氣（PCV）模式引起了學(xué)者們的關(guān)注與重視。現(xiàn)在，很多ICU危重患者選擇LPVS方式治療。通過小VT，限制一定Pplat，能夠降低Paw，防止肺泡容量損傷及壓力損傷。另外，適宜的PEEP，可避免肺泡萎縮與不張，維持呼氣末肺泡相對開放狀態(tài)，以免因肺泡反復(fù)開放及關(guān)閉引起剪切力傷，促使已經(jīng)塌陷的肺泡實(shí)現(xiàn)重新開放，促進(jìn)氣體交換，排出二氧化碳，防止血碳酸太高[19]。另外，LPVS可減輕OLV期間的炎癥反應(yīng)，減輕肺組織損傷，緩解全身炎癥反應(yīng)。根據(jù)表1可知，T2與T3時(shí)，研究組氧合指數(shù)均高于對照組，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、呼氣末二氧化碳分壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此提示，相比常規(guī)通氣方法，肺保護(hù)性通氣方案可以改善患者術(shù)后呼吸功能，可能是因?yàn)樾赝饪剖中g(shù)中，采取常規(guī)通氣模式時(shí)，參數(shù)為固定值，無法實(shí)現(xiàn)根據(jù)患者的肺部情況予以適當(dāng)調(diào)節(jié)，特別是單肺通氣時(shí)，沒有重新設(shè)定通氣量，很容易引起肺過度通氣。研究組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組10例出現(xiàn)并發(fā)癥，由此提示，肺保護(hù)性通氣策略，不僅可以改善食管癌術(shù)后肺功能，而且可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，促使患者早日康復(fù)。董巖等[20]與本研究結(jié)果基本吻合。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣復(fù)合強(qiáng)度肺復(fù)張策略可改善全腔鏡食管癌根治術(shù)患者的肺部功能，而且可減少肺部并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：姬思雨）