王曉琰，陶曉峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011

IgG4相關(guān)性疾病是近年逐漸被認(rèn)識(shí)的一種系統(tǒng)性疾病，它會(huì)引起多器官組織炎癥伴纖維化和硬化，可以累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)稱為IgG4相關(guān)性眼?。↖gG4-ROD）［1-2］。該病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，以往研究多關(guān)于臨床治療診斷方面，影像學(xué)診斷方面的文獻(xiàn)報(bào)道以個(gè)案報(bào)道居多，缺乏歸納總結(jié)［3］。本研究分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的18例IgG4-ROD影像學(xué)資料，總結(jié)其磁共振圖像特征，旨在幫助影像科醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而減少誤診或不必要的手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012～2020年入住我院，經(jīng)手術(shù)切除或活檢證實(shí)的IgG4相關(guān)性眼病患者18例，其中男性12例，女性6例，年齡9～83歲（67±19歲）。主要臨床表現(xiàn)為眼部腫脹、觸及腫塊、眼球突出，沒有紅痛，病程2月～10年，1例因?yàn)榘變?nèi)障手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)眼部腫物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：IgG4-ROD診斷依據(jù)2014年日本IgG4相關(guān)性眼病研究小組在IgG4相關(guān)性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示淚腺的腫大、三叉神經(jīng)或眼外肌的增粗，或眼部其他組織的肥厚；組織病理學(xué)檢查有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞≥40%；血清IgG4水平增高（≥1.35 g/L）。本研究病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、異位性皮炎、哮喘、Castleman病等會(huì)引起血清IgG4升高的疾病；圖像治療差、患者配合不佳的圖像。

1.2 檢查方法

所有患者知情同意后，行磁共振成像檢查，采用西門子Magnetom Verio 3.0 T磁共振掃描儀?；颊哐雠P位，采用頭部12通道相控陣線圈。眼眶掃描序列包括常規(guī)平掃、增強(qiáng)及DWI序列，8例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。主要序列和參數(shù)如下：橫斷位T1WI采用快速自旋回波序列（TSE），TR 620 ms，TE 9.2 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm；橫斷位T2WI壓脂序列，TR 3920 ms，TE 108 ms；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用容積式內(nèi)插值法屏氣檢查序列，TR 20 ms，TE 3.7 ms，層厚1.5 mm，掃描時(shí)間為4 min，共采集8個(gè)時(shí)相；增強(qiáng)后橫斷位、冠狀位、斜矢狀位T1WI掃描，TR 433 ms，TE 9.2 ms。采用高壓注射器經(jīng)上臂靜脈注射，注射速率2.5 mL/s，劑量14 mL。

1.3 圖像分析和數(shù)據(jù)處理

所有圖像傳到西門子工作站進(jìn)行圖像后處理，選擇顯示病變最佳層面，將感興趣區(qū)置于病變強(qiáng)化最明顯區(qū)域，生成時(shí)間信號(hào)強(qiáng)化曲線（TIC）。TIC分型：Ⅰ型為持續(xù)上升型，信號(hào)輕度逐漸增強(qiáng)，斜率小；Ⅱ型為上升平臺(tái)型，信號(hào)強(qiáng)化先增加到峰值后不變；Ⅲ型為快升快降型，信號(hào)強(qiáng)度快速上升到峰值后又快速下降。由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師分別完成MR圖像評(píng)估分析，評(píng)估包括：?jiǎn)蝹?cè)還是雙側(cè)病變、病變數(shù)量、病變部位、形態(tài)、邊界、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、淚腺眼外肌等眼眶附屬結(jié)構(gòu)、三叉神經(jīng)分支有無增粗、周圍額竇上頜竇情況等。以正常大腦灰質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)，判斷眼眶病變T1WI、T2WI、DWI信號(hào)特點(diǎn)，信號(hào)強(qiáng)度低于周圍肌肉定義為低信號(hào)，高于定義為高信號(hào)。

2 結(jié)果

因受累部位不同，18例患者磁共振表現(xiàn)不同，根據(jù)病變部位及范圍分為4類：淚腺型、眼外肌型、腫塊型、彌漫型。淚腺型指病變僅累及淚腺，共6例（33.3%），4例雙側(cè)淚腺對(duì)稱性腫大，2例單側(cè)淚腺增大；眼外肌型1例（5.56%），表現(xiàn)為一側(cè)外下內(nèi)直肌增粗；腫塊型7例（38.9%），2例為肌錐內(nèi)外多發(fā)腫塊，2例局限在內(nèi)眥區(qū)，2例位于外下象限肌錐外，1例位于右眼眶前；彌漫型指病變不局限于眼眶，可沿鄰近顱底孔道、生理腔隙蔓延并累及三叉神經(jīng)分支，共4例（25%），病變表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性分布2例，2例僅累及一側(cè)翼腭窩及顳下窩。

所有病變磁共振信號(hào)上表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，淚腺區(qū)病變相對(duì)于其他病變T2WI壓脂信號(hào)較高，信號(hào)均勻。淚腺區(qū)與單發(fā)腫塊病變邊界清楚，多發(fā)腫塊與彌漫型病變邊緣模糊，可以看到眶內(nèi)脂肪炎性改變。8例（44.4%）發(fā)現(xiàn)眶下神經(jīng)增粗，表現(xiàn)為眶下孔區(qū)發(fā)現(xiàn)增粗神經(jīng)。1例額神經(jīng)增粗。7例發(fā)現(xiàn)不同程度副鼻竇炎，1例掃描范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)腮腺腫大。磁共振增強(qiáng)掃描后病變明顯均勻強(qiáng)化。14例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TIC全部為Ⅱ型（圖1）。

3 討論

IgG4相關(guān)性疾病是一種慢性系統(tǒng)性疾病，具體病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，臨床表現(xiàn)主要為彌漫性或局灶性器官腫大，伴有血清IgG4水平明顯升高，典型病理學(xué)特征為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎。近些年多項(xiàng)研究指出頭頸部IgG4相關(guān)性疾病主要發(fā)生于中老年男性［5］，本組研究中男性患者明顯高于女性（66.7%vs33.3%），平均年齡67歲，與以往報(bào)道一致。IgG4-ROD常為亞急性或者隱匿性發(fā)病，大多因眼瞼腫脹、眼球突出就診，通常無炎癥或眼部疼痛的癥狀，根據(jù)病變部位不同可伴有周圍結(jié)構(gòu)壓迫癥狀。本組患者除1例偶然發(fā)現(xiàn)眼部腫塊，其余皆有不同程度眼部腫脹。

影像學(xué)表現(xiàn)上，IgG4-ROD病變多樣，主要可分為淚腺型、眼肌型、腫塊型和彌漫型［6］。本組18例中有4例表現(xiàn)為雙側(cè)淚腺腫大，呈彌漫對(duì)稱性改變；2例表現(xiàn)為淚腺單側(cè)腫大，信號(hào)特點(diǎn)與雙側(cè)病變類似，臨床手術(shù)切除患側(cè)病灶，另外一側(cè)淚腺?zèng)]有做病理檢查，但仍不能排除沒有腫大的腺體是正常的。有研究報(bào)道56例IgG4-ROD病例，87.7%出現(xiàn)淚腺增大［7］；另有研究報(bào)道18例IgG4-ROD，淚腺增大占88.9%［3］。相對(duì)之前報(bào)道本組淚腺型IgG4-ROD較少，分析原因可能是單純淚腺腫大很少手術(shù)治療，入組樣本量較少。本研究中有7例表現(xiàn)為眶內(nèi)軟組織腫塊，邊緣清楚，腫塊多位于肌錐外，也可肌錐內(nèi)外受累。病理上發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)充滿淋巴漿細(xì)胞和纖維化成分，如果淋巴漿細(xì)胞和淋巴濾泡為主，T2WI信號(hào)呈等或稍高信號(hào)；T2WI上病灶信號(hào)較低,考慮纖維化成分居多［8-10］。眼外肌型也是IgG4-ROD病變常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為眼外肌彌漫或者不規(guī)則增粗，外直肌及下直肌多見。本組1例眼外肌型，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，提示有眼外肌炎。病變周圍眼球后脂肪間隙信號(hào)增高，可見條索影，考慮是炎癥累及眶脂體。

IgG4-ROD累及三叉神經(jīng)及其分支是它特征性表現(xiàn)，以眶下神經(jīng)受累多見［11-13］。本組研究中有8例發(fā)現(xiàn)眶下神經(jīng)增粗，冠狀位可看到眶下孔內(nèi)增粗的神經(jīng)，5例表現(xiàn)為雙側(cè)眶下神經(jīng)增粗，3例為單側(cè)眶下神經(jīng)增粗，其中1例隨訪1年，觀察到眶下神經(jīng)從正常到增粗的動(dòng)態(tài)變化。但這些三叉神經(jīng)分支受累的患者并沒有出現(xiàn)相應(yīng)感覺神經(jīng)分布區(qū)受累癥狀。由此認(rèn)為眶下神經(jīng)受累可能并非神經(jīng)病變，而是眶內(nèi)炎性浸潤(rùn)所致，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)外膜，內(nèi)部神經(jīng)纖維并沒有受累［14］。本組4例病變通過翼腭窩、咽旁間隙、圓孔、卵圓孔蔓延，這種鉆孔性生長(zhǎng)方式需要和一些嗜神經(jīng)性惡性腫瘤相鑒別［15-16］。IgG4-ROD常是雙側(cè)受累，對(duì)稱性分布，病變范圍廣，但沒有骨質(zhì)破壞，而惡性腫瘤一般都是單側(cè)發(fā)生，伴有孔道周圍骨質(zhì)破壞。IgG4-ROD動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中TIC表現(xiàn)為II型，和惡性腫瘤速生速降型曲線不同，也提示為良性病變。IgG4-ROD大多多發(fā)，有研究發(fā)現(xiàn)21.5%的患者有2處眼部病變，30.8%的患者有3個(gè)以上病灶，僅有1個(gè)病灶的患者約占47.7%［7］。本組研究中2個(gè)以上病變達(dá)11例。以往報(bào)道中亦指出IgG4-ROD患者多伴有其他系統(tǒng)相關(guān)病變，本組研究所有病例均就診于眼科，沒有做過除了眼部以外其他部位影像學(xué)檢查，無法獲得其他部位資料。

IgG4-ROD在影像學(xué)上與一些疾病表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。甲狀腺相關(guān)性眼病：甲狀腺相關(guān)性眼病是免疫性甲狀腺疾病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，在影像學(xué)上典型表現(xiàn)為眼外肌增粗，肌腹增粗明顯，呈紡錘型，雙側(cè)居多，偶有單側(cè)；IgG4-ROD臨床癥狀和甲狀腺相關(guān)性眼病相似，但眼外肌增粗多為彌漫增粗或不規(guī)則增粗，因?yàn)槌０橛醒奂⊙?，邊緣多毛糙；如果發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有淚腺增大、上頜竇額竇炎和眶下神經(jīng)增粗時(shí)，應(yīng)首先考慮IgG4-ROD［17-18］。淋巴瘤：眼眶淋巴瘤多見于中老年，大多發(fā)生于肌錐外或肌錐內(nèi)外，表現(xiàn)為沿眼眶或者眼球結(jié)構(gòu)鑄形生長(zhǎng)的T1WI等T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，邊界大多清楚；眼眶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及DWI可以幫助鑒別，淋巴瘤大多為速升速降型曲線，ADC值明顯偏低［19］。干燥綜合征：當(dāng)IgG4-ROD表現(xiàn)淚腺腫大時(shí)，和干燥綜合征影像學(xué)上難以區(qū)分，但I(xiàn)gG4-ROD口干、眼干癥狀相對(duì)較輕，且干燥綜合征多發(fā)生于女性，血清類風(fēng)濕因子、抗核抗體等指標(biāo)較高。

綜上所述，IgG4-ROD是一種慢性免疫性疾病，激素治療預(yù)后良好。診斷主要靠臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、影像學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析［20-21］。影像學(xué)檢查是診斷IgG4-ROD重要一環(huán)，同時(shí)還可以了解病變累及范圍、評(píng)估激素治療效果。因此熟悉加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，可以提高診斷準(zhǔn)確性，以減少不必要的手術(shù)。