袁 園，李香營，梁其洲，陳 晶，王世旺，符水喜

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院//?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 海口 570208

腦靜脈竇血栓（CVST）是以年輕人發(fā)病為主，少見且兇險(xiǎn)的腦靜脈栓塞疾病。有研究認(rèn)為CVST患者從發(fā)病到正確診斷延時(shí)3 d左右［3］，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因而早期診療至關(guān)重要。既往研究多集中在CT或者M(jìn)RI單一序列在特定時(shí)期靜脈竇血栓中的價(jià)值，假陽性及假陰性率較高［4-5］；有研究顯示顱內(nèi)靜脈竇血栓CT診斷約有52.6%的錯(cuò)誤率［6］。近年來靜脈竇血栓的多模態(tài)MRI及多序列MRI研究［7-8］逐漸成為熱點(diǎn)。本文通過回顧性分析腦靜脈竇血栓患者的MRI的多種序列表現(xiàn)，總結(jié)不同時(shí)期MRI特點(diǎn)，對(duì)提高靜脈竇血栓的診斷率，及時(shí)有效治療CVST和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中南大學(xué)湘雅海口醫(yī)院2015年11月～2019年8月經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）或隨訪確診的腦靜脈竇血栓患者27例，其中女11例，男16例，年齡11～78歲，平均37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)資料完整，MRI圖像質(zhì)量滿足臨床要求；經(jīng)確診靜脈竇血栓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料不完整且圖像質(zhì)量不佳，無法滿足臨床需求；起初擬診靜脈竇血栓患者，無法追蹤隨訪或未經(jīng)全腦DSA確診。臨床癥狀缺乏特異性，從無癥狀到急性或亞急性頭痛，顱內(nèi)壓升高，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺陷或癲癇發(fā)作，其中6例CVST患者以頭痛為唯一癥狀，4例處于產(chǎn)褥期，3例合并心瓣膜病，2例外傷患者，1例合并乳突炎癥，1例發(fā)生于腹腔鏡手術(shù)后，病程1 d～2月。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI掃描 27例患者接受GE 3.0 T Signa HDx MRI平掃+2D-PC-MRV，16例CVST患者行磁共振彌散加權(quán)成像（DWI），9例患者同時(shí)行MRI增強(qiáng)。T1WI掃描參數(shù)：TR/TE=1850 ms/24 ms，層厚=6.0 mm，層間距=1.0 mm，矩陣=320×256，ETL=10，F(xiàn)OV=22 cm；T2-Propeller：TR/TE=6000 ms/120 ms，T2-flair：TR/TE=9000 ms/165 ms，矩陣=288×192，層厚、層間距及掃描野與T1WI相同。2D-PC-MRV參數(shù)如下：TR=33 ms，層厚=60.0 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)lip angle=20。，矩陣=320×192，NEX=4，F(xiàn)OV=24 cm。DWI采用SE-EPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b）值選用0、1000 s/mm2，TR/TE=6000 ms/89.6 ms，層厚=6.0 mm，層間距=1.0 mm，矩陣=320×256，F(xiàn)OV=22 cm。T1WI+C采用3D-MPRAGE序列，通過肘靜脈注射釓噴酸葡胺（0.2 mL/kg）完成，TE=2.0 ms，預(yù)掃描時(shí)間=450 ms。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期

27例CVST患者中急性期（＜1周）患者9例，亞急性期（1～2周）患者11例，慢性期（＞2周）患者7例。

2.2 靜脈竇血栓部位

10例靜脈竇血栓患者位于上矢狀竇，約占37%，其次是橫竇9例（33%），乙狀竇和直竇各4例（15%），包括3例同時(shí)累及上矢狀竇和橫竇，1例同時(shí)累及上矢狀竇、橫竇及乙狀竇，2例同時(shí)累及上矢狀竇和直竇，另外3例伴有深靜脈血栓。

2.3 靜脈竇血栓MRI表現(xiàn)

27例靜脈竇血栓患者M(jìn)RI平掃主要表現(xiàn)為靜脈竇及腦靜脈流空信號(hào)消失，出現(xiàn)異常信號(hào)，3例CVST患者M(jìn)RI增強(qiáng)后表現(xiàn)為空三角征。9例急性期CVST患者T1WI為等或略低信號(hào)，8例T2WI顯示低信號(hào)，另外1例T2WI呈不均勻混雜信號(hào)，4例DWI顯示高信號(hào)。11例亞急性期CVST患者T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，6例DWI顯示高信號(hào)。7例慢性CVST患者6例T1WI為等或略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，1例T1WI及T2WI均呈低信號(hào)，1例DWI顯示高信號(hào)。

MRV則顯示靜脈竇血流高信號(hào)不同程度缺失，局限性或階段性血栓以血流高信號(hào)變細(xì)、中斷為主。21例出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)間接征象，表現(xiàn)為不同程度的腦梗塞、腦出血和腦腫脹，其中靜脈竇血栓患者梗塞和/或梗塞并出血轉(zhuǎn)化比例最高，約占71%（n=15），其中8例CVST患者DWI顯示腦實(shí)質(zhì)斑片狀或片狀高信號(hào)（圖1）。

3 討論

近年來隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRI已成為診斷腦靜脈竇血栓的主要手段，既有助于早期診斷腦靜脈竇血栓及顯示血栓演變過程，又對(duì)CVST導(dǎo)致的腦內(nèi)繼發(fā)改變敏感，已有多項(xiàng)研究顯示MRI掃描技術(shù)診斷靜脈竇血栓優(yōu)于CT［9-10］，大有取代DSA的勢(shì)頭［11］。本研究CVST患者中多位于上矢狀竇和橫竇，這和國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相似［12-13］，推測(cè)可能和上矢狀竇及橫竇血栓形成病因多為妊娠、消耗和惡液質(zhì)等非炎性因素有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為CVST多見于橫竇、乙狀竇及上矢狀竇，這和后者眾多的病例數(shù)有關(guān)［14］。3例MRI增強(qiáng)后呈現(xiàn)空三角征，其機(jī)制與靜脈竇血栓無強(qiáng)化，而對(duì)比劑通過血栓周圍形成周邊強(qiáng)化，當(dāng)掃描層面垂直于靜脈竇時(shí)，表現(xiàn)為“空三角征”［15］。

MRI表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間密切有關(guān)［16］。在本組研究中，靜脈竇血栓急性期T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI以低信號(hào)為主（89%），考慮到正常靜脈竇存在流空低信號(hào)或者流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)高信號(hào)，因而單純通過MRI平掃診斷急性期CVST有一定困難。DWI可以在體反映組織結(jié)構(gòu)水分子彌散情況，對(duì)血紅蛋白降解產(chǎn)物的彌散信號(hào)特征亦遵循顱內(nèi)出血演變過程［17］，本研究中45%（4/9）CVST患者DWI顯示靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)，這有助于診斷急性CVST。有研究報(bào)道了靜脈竇血栓DWI高信號(hào)出現(xiàn)率37.5%［18］，低于本文研究結(jié)果。亞急性期，CVST患者T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，55%（6/11）CVST患者DWI顯示高信號(hào)，推測(cè)可能和亞急性細(xì)胞外血紅蛋白順磁性階段有關(guān)。慢性CVST患者以T1WI為等或略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主，僅1例T1WI及T2WI均呈低信號(hào)，1例DWI呈高信號(hào)，前者可能與慢性血栓內(nèi)血管增生有關(guān)，后者考慮為含鐵血黃素沉積所致。DWI高信號(hào)有助于急性和亞急性腦靜脈竇血栓的診斷，這和國內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果并不完全一致［19］，這可能和病例所處的血栓階段以及血栓信號(hào)復(fù)雜變化有關(guān)，尤其是血栓信號(hào)存在血紅蛋白代謝產(chǎn)物的磁化率效應(yīng)疊加在水的異常擴(kuò)散的雙重影響。

MRV是顯示腦靜脈及靜脈竇最直接有效的方法，尤其是PC法MRV不僅可消除高信號(hào)背景的影響，對(duì)靜脈內(nèi)慢血流顯示亦優(yōu)于TOF法MRV。本組研究中MRV顯示靜脈竇血流高信號(hào)不同程度缺失，局限性或階段性血栓以血流高信號(hào)變細(xì)、中斷為主，對(duì)診斷CVST有一定補(bǔ)充作用。

綜上所述，MRI、MRV聯(lián)合DWI有助于靜脈竇血栓的早期診斷并可以反映血栓的演變過程，為臨床及時(shí)治療靜脈竇血栓具有重要意義。