胡燕標(biāo)，吳飛飛，張景峰，蘇明進(jìn)，陳富星，李鐵豐，白延軍，王金瑜

全數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography，F(xiàn)FDM)是基層醫(yī)院乳腺癌篩查的首選手段，其廣泛運(yùn)用一定程度上提高了早期乳腺癌的檢出率[1-2]。FFDM長期作為影像學(xué)診斷乳腺疾病公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡單，價格便宜，對乳腺內(nèi)的鈣化十分敏感[3]。鈣化是乳腺癌最常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一[4]，結(jié)合美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system，BI-RADS)[5]，剔除典型良性鈣化灶和高度疑似惡性鈣化灶的病例，實(shí)際臨床工作中FFDM篩查性檢查發(fā)現(xiàn)的大量低危團(tuán)簇狀鈣化灶的報(bào)告和處理往往比較棘手，目前尚無針對該類病灶的統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。本研究回顧性分析本院FFDM篩查性檢查發(fā)現(xiàn)的低危團(tuán)簇狀鈣化患者的病例資料，探討FFDM篩查性檢查中低危團(tuán)簇狀鈣化的合理BI-RADS歸類，并提出相應(yīng)的臨床處理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料

選擇2014年6月-2017年12月在本院行FFDM篩查性檢查的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次FFDM篩查性檢查，F(xiàn)FDM影像上無腫塊影及結(jié)構(gòu)扭曲，未經(jīng)超聲及MRI檢查。②臨床未觸及乳房腫塊，無乳頭溢液，無腋下淋巴結(jié)腫大。③本研究中低危團(tuán)簇狀分布鈣化灶指剔除了典型良性鈣化灶(皮膚鈣化、血管鈣化、粗大鈣化或“爆米花”樣鈣化、大桿狀鈣化、圓形鈣化、邊緣型鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化、鈣乳鈣化、縫線鈣化)和高度疑似惡性鈣化灶(無定形鈣化、細(xì)小多形性鈣化、細(xì)線性或細(xì)小分支狀鈣化)的所有呈團(tuán)簇狀分布的鈣化灶。④針對性第二眼超聲資料齊全。FFDM檢查后1周內(nèi)、充分復(fù)習(xí)FFDM影像后進(jìn)行的針對性超聲檢查即為第二眼超聲檢查。⑤病理組織學(xué)結(jié)果資料齊全。FFDM檢查后1個月內(nèi)通過穿刺活檢或手術(shù)切除明確病理。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例99例，均為女性，年齡27～62歲，平均(46.8±11.2)歲。發(fā)生于左乳46例，右乳40例，雙乳13例。穿刺活檢83例，手術(shù)切除活檢16例。乳房良性病變94例，乳腺癌5例。

2.檢查方法

乳腺X線攝影：采用Hologic Selenia全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位(CC位)及內(nèi)外斜位(MLO位)片。由兩名專門從事乳腺影像研究的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察內(nèi)容包括：鈣化灶的形態(tài)、數(shù)目及分布等，有無結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚、乳頭回縮、腋窩淋巴結(jié)腫大、孤立導(dǎo)管擴(kuò)張等。應(yīng)用ACR BI-RADS進(jìn)行分類評估，兩位醫(yī)師意見不一致時共同討論確定最終診斷。

第二眼超聲檢查：采用GE Logic E9、Voluson 730和Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺，在充分復(fù)習(xí)FFDM影像后針對團(tuán)簇狀分布鈣化區(qū)域進(jìn)行第二眼超聲檢查，只針對FFDM可疑病灶所處象限重點(diǎn)觀察病變形態(tài)學(xué)、CDFI血流、RI值及彈性成像等方面信息。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

以ACR第5版BI-RADS為標(biāo)準(zhǔn)[4]，F(xiàn)FDM及第二眼超聲表現(xiàn)具體分為0～6類。BI-RADS 3類及以下記為陰性(-)，BI-RADS 4類及以上記為陽性(+)，F(xiàn)FDM聯(lián)合第二眼超聲檢查滿足其中一種檢查診斷BI-RADS 4類及以上記為陽性(+)，兩種檢查均為BI-RADS 3類及以下記為陰性(-)，以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

4.評價指標(biāo)

以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲在診斷乳腺良惡性病灶上的差異，包括診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用Fisher’s精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

99例FFDM共發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀鈣化114處，其中單側(cè)單純點(diǎn)狀鈣化灶42處，單側(cè)單純粗糙不均質(zhì)鈣化灶20處，單側(cè)點(diǎn)狀鈣化灶伴局限致密影15處，單側(cè)粗糙不均質(zhì)鈣化灶伴局限致密影9處，雙側(cè)多發(fā)鈣化灶7處，單側(cè)多發(fā)單純點(diǎn)狀鈣化灶21處。發(fā)生于左乳46例，右乳40例，雙乳13例。病理結(jié)果顯示乳腺良性病變94例，乳腺癌5例，惡性腫瘤占5.05%。單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果對照詳見表1～2，單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲診斷效果分析見表3～4。5例惡性病變中，超聲漏診的2例表現(xiàn)為單側(cè)單純點(diǎn)狀鈣化(圖1，2)，單純FFDM漏診1例(圖3)。

圖1 女，49歲，體檢FFDM發(fā)現(xiàn)右乳外上象限鈣化灶。a)右乳CC位，右乳外象限中帶8枚細(xì)小點(diǎn)狀鈣化灶呈團(tuán)簇狀分布(箭頭)；b)右乳MLO位，團(tuán)簇狀分布鈣化灶位于右乳上象限中帶；c)圖1a病灶放大截圖；d)圖1b病灶放大截圖，歸類BI-RADS 4A～4C。第二眼超聲檢查發(fā)現(xiàn)右乳10點(diǎn)鐘向低回聲區(qū)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能。右乳穿刺病理：纖維組織內(nèi)見異型細(xì)胞巢，免疫組化：CKpan(+)，P120(膜+)，E-Cadherin(+)，Ki67(<5%+)，PR(+++90%)，ER(+++90%)，C-erbb-2(-)，CK5/6(-)，P63(-)，SMA(-)，S-100(-)，actin(-)，calponin(-)，結(jié)合免疫組化首先考慮乳腺浸潤性癌。 圖2 女，43歲，F(xiàn)FDM發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)下象限團(tuán)簇狀分布鈣化灶。a)左乳CC位，團(tuán)簇狀分布點(diǎn)狀鈣化灶位于內(nèi)象限中帶近淺筋膜淺層(箭)；b)圖a病灶放大截圖；c)左乳CC位團(tuán)簇狀分布鈣化灶點(diǎn)壓迫攝影，影像表現(xiàn)傾向惡性病變，第二眼超聲無明顯異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病理證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(WHO Ⅱ級)，(前哨淋巴結(jié))0/5枚未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER 90%(+)，PR10%(+)，C-erbB-2(1+)，E-Cadherin(+)，P120(膜+)，CK5/6(-)，Ki-67(20%+)，P53(40%+)。 圖3 女，49歲，因乳腺脹痛1個月就診，F(xiàn)FDM發(fā)現(xiàn)右乳低危團(tuán)簇狀分布鈣化灶。a)右乳CC位，顯示右乳外象限中帶5枚點(diǎn)狀鈣化灶呈團(tuán)簇狀分布(箭)，傾向良性鈣化灶；b)圖3a病灶區(qū)放大截圖；c)第二眼超聲圖像，發(fā)現(xiàn)右乳11點(diǎn)鐘方向一斑片狀低回聲區(qū)(上圖)，大小約15mm×10mm×8mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見少許點(diǎn)狀血供，剪切波彈性成像病灶較周圍組織硬度增加(下圖)。行右乳單純切除+右乳前哨淋巴結(jié)切除，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌(WHO Ⅱ級)。

表1 FFDM對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果與病理診斷對照(P=0.027)

表2 FFDM聯(lián)合第二眼超聲對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果與病理診斷對照(P=0.003)

表3 比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲診斷效果分析(P=0.027)

表4 比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲檢查對低危團(tuán)簇狀鈣化診斷效果分析(P=0.027)

討 論

乳腺鈣化形態(tài)學(xué)分類有助于判定其具體病變性質(zhì)，研究表明，50%～60%的臨床隱性乳腺癌是僅憑借影像上鈣化作出診斷的[6]。在臨床工作中FFDM篩查性檢查中會遇到大量表現(xiàn)為團(tuán)簇狀鈣化的病例，剔除典型良性鈣化灶和高度疑似惡性鈣化灶的病例，剩下的鈣化類型，ACR BI-RADS?不提倡在篩查性檢查中歸為3類，亦即要求作出0或4類選擇，這給影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生和患者均帶來一定程度困擾。提示0類要求患者短期內(nèi)隨訪，增加了患者心理負(fù)擔(dān)。提示4類則需要臨床積極處理(鉬靶或超聲引導(dǎo)下的定位活檢甚至切除活檢)[7]，但此類病例往往經(jīng)病理證實(shí)為良性病變，給病患增加了創(chuàng)傷的同時，也增加了乳腺外科醫(yī)生的工作量。所以，F(xiàn)FDM篩查性檢查中低危團(tuán)簇狀鈣化的報(bào)告和處理往往比較棘手。

根據(jù)鈣化灶的大小和形態(tài)差異，團(tuán)簇狀鈣化可分為粗糙不均質(zhì)鈣化、粗大或爆米花樣鈣化和營養(yǎng)不良性鈣化等[8]。研究表明，呈單發(fā)團(tuán)簇狀分布的粗糙不均質(zhì)鈣化灶的潛在惡性可能性約7%～15%[9-10]；呈多發(fā)團(tuán)簇狀分布的粗糙不均質(zhì)鈣化灶多由纖維腺瘤或纖維化形成，適當(dāng)?shù)碾S訪可能會形成典型的良性鈣化。篩查性檢查中的這類鈣化灶如何歸類是值得商榷的，故本項(xiàng)研究將團(tuán)簇狀分布粗糙不均質(zhì)鈣化也納入研究組。

FFDM是目前最常用的乳腺癌診斷及篩查的影像學(xué)檢查方法。FFDM能在一定程度上提高早期乳腺癌的檢出率，然而其對于致密型腺體的診斷敏感度及特異度均有所降低[11]。有研究表明，針對性的“第二眼”影像學(xué)檢查可以提高乳腺腫瘤的檢出率[12-13]。季宇等[12]研究認(rèn)為MRI導(dǎo)向下“第二眼”超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶。程穎穎等[13]探討了自動乳腺全容積成像對僅磁共振顯示的乳腺病變的第二眼診斷的應(yīng)用價值，認(rèn)為自動乳腺全容積掃查可用于第二眼診斷，與常規(guī)超聲的病變檢出率無顯著差異，對惡性病變檢出率一致，可有效替代超聲作為第二眼診斷手段。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，因受到腺體厚度及脂肪的影響，F(xiàn)FDM和超聲檢查均為陰性時雖不能完全除外惡性病變，但惡性可能性極小約2.6%～2.7%。鑒于此，本研究將第二眼超聲作為FFDM發(fā)現(xiàn)低危團(tuán)簇狀鈣化灶的輔助檢查手段。本組研究選取的均表現(xiàn)為團(tuán)簇狀分布鈣化灶的病例，其中FFDM檢出乳腺癌4例，第二眼超聲檢出乳腺癌3例，盡管FFDM對鈣化灶顯示具有絕對優(yōu)勢，但超聲檢出的其中1例乳腺癌卻是FFDM漏診的。與單純FFDM相比，F(xiàn)FDM聯(lián)合第二眼超聲對于診斷低危團(tuán)簇狀鈣化灶優(yōu)勢更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提高了乳腺癌的檢出率的同時也減少了臨床不必要有創(chuàng)操作。

基于本研究以上結(jié)果，筆者在此總結(jié)出FFDM篩查性檢查中團(tuán)簇狀分布鈣化灶的處理流程(圖4)。明確清晰的診斷歸類和處理建議便于臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生之間的溝通理解，筆者建議針對此類低危團(tuán)簇狀鈣化病例增設(shè)BI-RADS 4F(follow-up)分類，以區(qū)別于0類、3類，也不同于建議穿刺活檢的常規(guī)4類(4A、4B、4C)。增設(shè)的4F類旨在建議行針對性第二眼超聲檢查，如超聲檢查疑似惡性征象，即歸為BI-RADS US 4類，建議在無臨床禁忌的情況下予以穿刺活檢；如超聲檢查無惡性征象發(fā)現(xiàn)則歸為BI-RADS US 2類，但因FFDM發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀鈣化故仍需建議12個月后行常規(guī)FFDM復(fù)查。本研究提出的4F歸類方法及處理策略既緩解了ACR BI-RADS?不主張?jiān)诤Y查性檢查應(yīng)用BI-RADS 3類的尷尬，也一定程度上避免了盲目的穿刺或切除活檢，也緩解了患者短期隨訪期間的恐懼心理，這是本研究的意義所在。

圖4 篩查性檢查發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀分布鈣化灶處理流程圖。

本項(xiàng)研究結(jié)果表明，F(xiàn)FDM篩查性檢查聯(lián)合針對性第二眼超聲檢查，對低危團(tuán)簇狀鈣化灶良惡性的鑒別診斷有較好價值，可顯著提高低危團(tuán)簇狀鈣化灶的乳腺癌檢出率，避免不必要的有創(chuàng)活檢?；诒狙芯拷Y(jié)果提出的的“團(tuán)簇狀分布鈣化灶處理流程圖”及增設(shè)“BI-RADS 4F”類別的建議對臨床工作有參考借鑒意義。期待助力下一版BI-RADS的更新?lián)Q代。當(dāng)然，本研究樣本量偏小，尚需聯(lián)合多中心進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，且筆者提出的新分類標(biāo)準(zhǔn)和處理策略仍需得到更多的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)的支持，這也將是本研究的后續(xù)努力方向。