鐘燕珊

摘要：“雙向轉診”是落實分級診療制度，緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”的關鍵。2015年國務院就頒發(fā)了相關的指導意見，但是至今“雙向轉診”的推進仍進展緩慢。因此，厘清“雙向轉診”的影響因素，對于進一步推動“雙向轉診”的實施顯得十分必要。本文綜合運用文獻回顧、專家咨詢、二元Logistic統(tǒng)計分析等方法進行研究，從微觀的角度實證分析影響“雙向轉診”的關鍵因素以及影響效果，最終發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構自身因素、病人因素、轉診過程因素以及政策因素均對“雙向轉診”有顯著影響。

關鍵詞：雙向轉診;影響因素;二元Logistic回歸

引言

目前，一方面國內的醫(yī)療行業(yè)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均但是也無法進行合理流動的情況，而另一方面我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構又在技術與醫(yī)療設備上存在諸多不足，所以，通常便會把那些無法確診危急重癥患者轉移至上級醫(yī)療單位治療，而上級醫(yī)療單位也會將已經(jīng)確診、通過治療病情較為穩(wěn)定已經(jīng)進入恢復階段的患者通過商討確定后，讓其重返至所處轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，目的在于構建“小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復會社區(qū)”的就醫(yī)新方式。雙向轉診是按照患者具體病情以及個人健康的需求來實行的上級與下級醫(yī)療機構之間、不同?？漆t(yī)院之間、綜合和?？漆t(yī)院之間的轉院就診措施，是一項實現(xiàn)對醫(yī)療資源合理分配的制度。當小病患者分流至社區(qū)機構之后，能夠減少患者的治療費用，而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源未被有效利用的問題也能獲得有效改善，大醫(yī)院因為康復期患者過多而產(chǎn)生的醫(yī)療資源緊張的問題也會隨之迎刃而解，這樣一來患上大病的患者也將能夠更輕松地在大醫(yī)院得到診治。雙向轉診制度不僅能夠更好地發(fā)揮不同級醫(yī)療單位的功能與作用，促使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更加充分地利用，并提升資源利用的有效率，還能幫助患者更加有目的有針對性的就醫(yī)，合理減輕治療費用與患者的經(jīng)濟負擔。

大醫(yī)院“看病難、看病貴”一直是老百姓最關心的問題。為了緩解此問題，2015年，國務院頒布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，首次將“分級診療”上升至制度層面。“雙向轉診”作為“分級診療”之中連通上下級醫(yī)療機構的一個重要機制，起到十分重要的作用。因此，厘清“雙向轉診”的影響因素，為建立一套“雙向轉診”績效評價體系提供基礎，顯得十分必要。

本文綜合運用文獻回顧、專家咨詢、二元Logistic統(tǒng)計分析等方法進行研究，最終確定影響“雙向轉診”的關鍵因素以及影響效果。具體步驟：① 查詢相關文獻，結合實際情況，初步篩選出影響因素。② 專家咨詢法，對備選影響因素及量化指標進行咨詢，進一步篩選。③ 根據(jù)前兩輪篩選確定的結果進行二元Logistic統(tǒng)計分析，通過實證確定影響因素以及影響效果。

一、備選指標確定與假設提出

初步確定指標的依據(jù)：① 文獻借鑒。通過查閱文獻與分析實際情況，初步確定從機構因素、病人因素、就診過程以及政策因素四大方面去衡量。② 組織專家進一步篩選量化指標。專家包括：醫(yī)院臨床專家、社區(qū)醫(yī)療專家、醫(yī)院管理專家、社區(qū)管理專家以及衛(wèi)生政策與管理的專家。綜合考慮重要性、敏感性以及操作性等，最終確定下面因素與指標（見表1）：

機構因素：醫(yī)療機構的醫(yī)療條件越好，轉診成功率越高。社區(qū)通過人員素質（千人醫(yī)護人數(shù)）與設備配置情況（千人設備金額）衡量社區(qū)的醫(yī)療條件，而醫(yī)院方面，患者更關心?？频那闆r，所以選取是否特色強項?？频闹笜撕饬?。因此，假設千人醫(yī)護、千人設備、特色?？浦笜伺c轉診是否成功正相關。

病人因素：相關研究表明，病人的年齡與疾病嚴重程度均對轉診是否成功產(chǎn)生影響。患者年齡越小，轉診成功率越高。負責診治的醫(yī)生職稱越高，疾病越嚴重，轉診成功率越低。所以提出假設：患者年齡、疾病嚴重程度與轉診是否成功負相關。

過程因素：轉診過程越快捷、轉診交流越充分、轉診操作越標準，轉診成功率越高。所以提出假設：轉診時間與轉診是否成功負相關，交流時間和安全性與轉診是否成功正相關。

政策因素：政策因素有很多，其中醫(yī)保是較重要的一部分，有醫(yī)保的患者轉診成功率較高，因此提出假設：醫(yī)保與轉診是否成功正相關。

二、統(tǒng)計分析

樣本選?。褐猩绞行烊嗣襻t(yī)院以及下屬社區(qū)2016-2019年開出轉診單（不論是否成功轉診）的患者資料作為樣本，一共32057個。

變量設計：以是否轉診成功為因變量，成功為1，否為0。自變量的定義如表1所示。

統(tǒng)計方法：二元Logistic統(tǒng)計分析

研究結果：

從總體上看，模型系數(shù)的綜合檢驗P值<0.05，說明模型總體是有意義的。

分變量看，① 機構因素方面，千人醫(yī)護、千人設備以及特色專科指標系數(shù)大于0，且p小于0.05說明是顯著的正相關。證明機構因素對轉診成功有正向影響，每千人口醫(yī)護數(shù)量、設備金額越高，轉診成功率越高，轉診的專科是醫(yī)院強項?？频霓D診成功率也越高，符合原假設。② 病人因素方面，年齡、嚴重程度系數(shù)均小于0，且p<0.05，說明是顯著的負相關。證明病人因素對轉診是否成功有負向影響，年齡越大，疾病嚴重程度越高，轉診難度越大，符合原假設。③ 過程因素方面，轉診時間、交流時間以及安全性的p值均小于0.05，其中轉診時間系數(shù)為負數(shù)，說明轉診時間與轉診成功與否顯著負相關。交流時間與安全性系數(shù)為正，說明交流時間和安全性與轉診成功與否顯著正相關。證明轉診時間越短、交流時間越長、操作越規(guī)范，轉診難度越小，符合原假設。④ 政策因素方面，醫(yī)保p值小于0.05且系數(shù)大于0，說明醫(yī)保因素對轉診是否成功顯著正相關。證明有醫(yī)保的患者，轉診成功率更高，符合原假設。

三、結論與建議

本文通過文獻借鑒、專家咨詢的方法，初步確定影響“雙向轉診”是否成功的4大因素（機構因素、病人因素、過程因素以及政策因素）以及各因素的量化指標。再進一步應用二元Logistic統(tǒng)計分析實證分析其顯著性及影響方向，最后得出結論：① 機構因素對轉診成功有正向顯著的影響，每千人口醫(yī)護數(shù)量、設備金額越高，轉診成功率越高，轉診的專科是醫(yī)院強項?？频霓D診成功率也越高。② 病人因素對轉診成功有顯著負向影響，年齡越大，疾病嚴重程度越高，轉診難度越大。③ 過程方面，轉診時間越短、交流時間越長、操作越規(guī)范，轉診難度越小。④ 政策因素方面，醫(yī)保病人的轉診成功率更高。

綜上，政府可以從以下幾方面進一步推動雙向轉診工作的實施：① 進一步提高醫(yī)保普及率以及醫(yī)保報銷的覆蓋面。② 進一步規(guī)范轉診的操作流程，包括轉診交流的要點、轉診的操作規(guī)范指引等。③ 提升醫(yī)療機構（社區(qū)與醫(yī)院）的醫(yī)療水平。④ 加強患者的“轉診”與“分級診療”意識。

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