徐雪云 郝創(chuàng)利 何燕玉 耿雅軒 盧 敏 韓 珺 王 景 王宇清

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科（江蘇蘇州 215003）

阻塞性睡眠呼吸障礙（obstructive sleep disordered breathing，OSDB）是一組睡眠期間上呼吸道功能障礙綜合征，其基本特征是睡眠期間上呼吸道阻力增加[1-2]。OSDB包括一系列上氣道間歇性阻塞嚴(yán)重程度不一的疾?。涸l(fā)性打鼾（primary snoring，PS）、上氣道阻力綜合征（upper airway resistance syndrome，UARS）、阻塞性低通氣（obstructive hypoventilation，OH）、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS）[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童睡眠呼吸障礙的患病率為4%～11%，習(xí)慣性打鼾的患病率在1.5%～6.0%，睡眠期間呼吸暫停事件的發(fā)生率在0.2%～4.0%。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，OSAHS的患病率從0.1%～13%不等，但大多數(shù)研究報告在1%～4%之間[4]。OSAHS的特征是睡眠期上呼吸道塌陷，由此導(dǎo)致反復(fù)的覺醒和去飽和[5]，反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣引起低氧血癥和高碳酸血癥，長期則可引起多器官和多系統(tǒng)并發(fā)癥，包括生長發(fā)育遲緩、顱面畸形、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、心血管系統(tǒng)疾病以及代謝功能障礙[6]，因此需引起兒科醫(yī)師高度重視。兒童OSAHS的病因、臨床表現(xiàn)及其診斷、治療等與成人有所不同。本研究旨在通過對兒童OSAHS病因、臨床表現(xiàn)、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）特點等的分析，為OSAHS的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月-2019年4月于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科就診，有打鼾或/伴張口呼吸癥狀的患兒為研究對象，回顧分析其臨床資料及PSG監(jiān)測結(jié)果。研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥2歲；②研究對象有夜眠打鼾、張口呼吸、夜間呼吸費(fèi)力、憋醒，日間思睡、注意力不集中、多動、聽力下降等任何一種臨床表現(xiàn)；③PSG檢查前未服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，詳細(xì)詢問病史及完成影像學(xué)及體格檢查；④PSG監(jiān)測可配合，且順利完成，有效監(jiān)測時間持續(xù)8小時以上。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、口腔矯治器等治療；②合并急慢性呼吸道感染、鼻息肉、鼻腔腫物、后鼻孔閉鎖等疾病；③合并小下頜畸形、短下頜、巨舌癥，以及各種以頜面部發(fā)育異常為主的綜合征；④有心肺疾病、血液病、神經(jīng)肌肉疾病或其他引起夜間低氧血癥的疾病。

根據(jù)PSG監(jiān)測診斷結(jié)果，研究對象分為OSAHS組、PS組及鼾癥伴氧減組，分析三組患兒臨床資料及PSG特點。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 ①一般資料：患兒性別、年齡等信息。②臨床資料：就診主訴、癥狀、病程、既往史、個人史、影像學(xué)檢查結(jié)果等。③體征：觀察扁桃體大小，測量頸圍、胸圍、腹圍；計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），參照中國0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長曲線[7]，根據(jù)BMI判斷肥胖程度。

1.2.2 OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會2014年兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①癥狀體征，打鼾、呼吸費(fèi)力、日間障礙（嗜睡、行為或?qū)W習(xí)問題）等至少滿足1條。②PSG包括二者之一，≥1次/h的阻塞性呼吸事件；超過25%的睡眠時間是在動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg的情況下度過，有打鼾、反常運(yùn)動或鼻部壓力變送器信號變平的阻塞性低通氣。OSAHS嚴(yán)重程度參照兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[9]：①輕度，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）或阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI），5～10次/min或1～5次/min，最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）0.85%～0.92%；②中度，AHI或OAI，10～20次/min或5～10次/min，LSaO20.8%～0.85%；③重度，AHI或OAI，＞20次/min或＞10次/ min，LSaO2＜0.8%。

1.2.3 PSG采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（康迪，澳大利亞）進(jìn)行持續(xù)夜間睡眠記錄，內(nèi)容包括：①睡眠結(jié)構(gòu)分析，總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠期持續(xù)時間及比例[快動眼期（rapid eye movement，REM）、非快動眼期（no rapid eye movement，NREM）]、睡眠效率（sleep efficiency，SE）等；②血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SaO2），SaO2下降指數(shù)、LSaO2及平均SaO2、SaO2下降持續(xù)時間；③AHI、睡眠呼吸紊亂類型（阻塞性、中樞性、混合性及低通氣）；④睡眠微覺醒及基本生命體征監(jiān)測等。根據(jù)PSG結(jié)果，若AHI＜5次/min、OAI＜ 1次/min，且SaO2＞92%，診斷為PS；若AHI＜5次/min、OAI＜1次/ min，但SaO2＜92%，診斷為鼾癥伴氧減。

1.2.4 影像學(xué)檢查 完善鼻咽部側(cè)位片，根據(jù)腺樣體厚度與鼻咽腔的比值（adenoidectomy/nasopharyngeal，A/N）評價氣道阻塞程度[10]。A/N值的判定標(biāo)準(zhǔn)：正常（A/N ≤0.60）、生理性肥大（A/N為0.61～0.70）、病理性肥大（A/N≥0.71）[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。多組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的均采用Bonferroni法校正顯著水平后進(jìn)行組間兩兩比較。采用多元logistic回歸模型分析兒童OSAHS發(fā)生的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入408例患兒，中位年齡為5歲（4～7歲），年齡范圍2～15歲；男260例、女148例，男女比例1.76∶1。

408例患兒中99例（24.3%）OSAHS，中位年齡5歲（4～7歲），年齡范圍為3～15歲，其中3～6歲69例，7～12歲29例，＞12歲1例；男68例，女31例，男女比例為2.2∶1。99例OSAHS中，輕度56例、中度16例、重度27例。PS患兒201例（49.3%），中位年齡5歲（4～7歲）；男123例，女78例，男女比例為1.58:1。鼾癥伴氧減42例（10.3%），中位年齡5歲（4～7歲）；男26例，女16例，男女比例為1.6:1。其余，單純性氧減39例、正常睡眠15例、睡眠紊亂8例、發(fā)作性睡病2例、中樞性O(shè)SA及不寧腿綜合征各1例。

2.2 OSAHS兒童的臨床癥狀及體征

99例OSAHS患兒的夜間癥狀包括：打鼾94例、張口呼吸81例、流涎61例、呼吸費(fèi)力53例、呼吸暫停40例、磨牙40例、夜間腿動38例、夜間遺尿22例、夜夢魘22例、夜間憋醒18例、夢游2例。日間癥狀包括：晨起困難45例、多動38例、晨起口干36例、注意力不集中33例、晨起疲勞30例、日間思睡22例、不合群7例、晨起頭痛4例、聽力下降5例。

99例OSAHA患兒中，無扁桃體腫大13例，Ⅰ度腫大10例，Ⅱ度腫大43例，Ⅲ度腫大33例。無腺樣體肥大2例，輕度肥大51例，中度肥大26例，重度肥大20例。中位BMI為15.97（15.12～17.84）kg/m2，范圍13.20～33.82 kg/m2，其中超重10例、肥胖15例。

2.3 OSAHS組與PS組、鼾癥伴氧減組一般情況及臨床表現(xiàn)比較

OSAHS組、PS組及鼾癥伴氧減組的病程、扁桃體腫大、腺樣體肥大及鼻炎/鼻竇炎比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，OSAHS組患兒扁桃體腫大、腺樣體肥大比例高于PS組，鼻炎/鼻竇炎比例低于PS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

OSAHS組、PS組及鼾癥伴氧減組患兒之間的夜間打鼾、呼吸費(fèi)力、呼吸暫停、夜尿、日間思睡比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，OSAHS組的夜間打鼾、呼吸費(fèi)力、呼吸暫停、夜尿比例均高于PS組，OSAHS組的日間思睡比例高于PS組和鼾癥伴氧減組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 OSAHS組與PS組、鼾癥伴氧減組PSG結(jié)果比較

OSAHS組與PS組、鼾癥伴氧減組之間比較，發(fā)現(xiàn)NREM 1期持續(xù)時間、NREM 3期比例、LSaO2、AHI、呼吸暫停最長時間以及鼾聲指數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，OSAHS組的NREM1期持續(xù)時間、鼾聲指數(shù)均高于PS組，NREM 3期比例低于PS組；OSAHS組及鼾癥伴氧減組的LSaO2均低于PS組；OSAHS組的AHI最高，呼吸暫停最長時間最長，其次為鼾癥伴氧減組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 OSAHS組與PS組、鼾癥伴氧減組臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

表3 OSAHS組與PS組、鼾癥伴氧減組PSG結(jié)果比較

表4 兒童OSAHS發(fā)生危險因素的logistic回歸分析

2.5 兒童OSAHS發(fā)生危險因素分析

多元logistic回歸模型分析顯示，腺樣體肥大（OR=14.36，95%CI：3.43～60.18）、肥胖（OR=3.46，95%CI：1.61～7.44）、存在過敏性鼻炎/鼻竇炎（OR=2.04，95%CI：1.18～3.53）是兒童OSAHS發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

3 討論

兒童OSAHS是睡眠呼吸障礙常見的類型，可發(fā)生于各個年齡階段。在本研究中OSAHS的發(fā)病年齡為3～15歲，中位數(shù)為5歲（4～7歲），其中3～6歲69例（69.7%），占比最高，這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[12]，考慮與扁桃體和腺樣體肥大的高峰期年齡一致有關(guān)。

兒童睡眠呼吸障礙包含一系列嚴(yán)重程度不同的疾病，其中OSAHS是最嚴(yán)重的呼吸障礙疾病[13]。OSAHS患兒常見的夜間癥狀包括打鼾、出汗過多、睡眠不安、口呼吸、呼吸暫停、喘息、呼吸困難或反常，以及睡眠時頸部過度伸展；白天癥狀通常包括注意力難以集中，行為和情緒問題，早晨頭痛，白天過度嗜睡以及發(fā)育不良[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS的臨床表現(xiàn)多樣，OSAHS患兒打鼾、呼吸費(fèi)力、呼吸暫停、夜尿表現(xiàn)多于PS患兒，OSAHS患兒日間思睡的比例高于PS組。夜尿次數(shù)增多也是OSAHS的非特異性癥狀，可為OSAHS的早期發(fā)現(xiàn)提供一定線索。研究認(rèn)為OSAHS患兒夜間遺尿可能是由于OSAHS抑制膀胱壓力變化引起的覺醒反應(yīng)，或腦鈉肽水平升高影響腎素-血管緊張素通路、加壓素、鈉和水的排泄[15]。

相關(guān)研究指出，OSAHS可能影響兒童長期的神經(jīng)認(rèn)知和行為發(fā)展[3]，因此即使是輕微的OSAHS和習(xí)慣性打鼾也與過度活躍、注意力難以集中、注意力問題和沖動有關(guān)。同時有研究指出，未經(jīng)治療的OSAHS患兒存在注意力問題和多動癥、攻擊性行為、社交能力差、溝通能力差和/或適應(yīng)能力下降[16]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AHI與即時回憶、智商和數(shù)學(xué)成績呈負(fù)相關(guān)，而夜間低氧血癥對非語言技能有負(fù)面影響[17]。本研究中OSAHS患兒多動、注意力不集中等未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與病程尚短未引起認(rèn)知功能異常有關(guān)，還需進(jìn)一步的隨訪觀察。

研究顯示，大部分OSAHS患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂與睡眠分期有關(guān)，例如OSAHS患者睡眠的連續(xù)性中斷多表現(xiàn)為頻繁的皮層喚醒，NREM 1期睡眠增加，NREM2期、NREM3期與REM期睡眠減少[18]。在相關(guān)的研究中，OSAHS組與單純鼾癥組之間的睡眠周期時間（sleep period time，SPT）、TST、睡眠覺醒、R期睡眠、NREM 2期睡眠和睡眠效率沒有顯著差異，但OSAHS兒童NREM 3期睡眠明顯短于對照組，而NREM1期睡眠明顯長于單純鼾癥組[19]。在本研究對PSG監(jiān)測下睡眠分期及睡眠效率分析也提示，OSAHS組患兒NREM 1期睡眠時間長于PS組及鼾癥伴氧減組，NREM 3期比例低于鼾癥伴氧減組。相關(guān)研究提出，目前公認(rèn)的OSAHS定義為AHI＞1.0次/h，然而在年齡較大組和特殊OSAHS表型組中，除了AHI以外的其他因素，如氧飽和度，可能對OSAHS的診斷有用[20]。本研究中對于PSG監(jiān)測下呼吸事件的分析提示OSAHS組LSaO2明顯低于PS組，OSAHS組AHI、呼吸暫停最長時間均高于PS組及鼾癥伴氧減組；OSAHS組鼾聲指數(shù)明顯高于PS組。因此除AHI外，對于OSAHS嚴(yán)重程度的判斷，可同時關(guān)注LSaO2、呼吸暫停最長時間、鼾聲指數(shù)等指標(biāo)，為全面、準(zhǔn)確診斷OSAHS提出可靠依據(jù)。

研究報道，肥胖、腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAHS的主要危險因素，肥胖與OSDB的患病率和嚴(yán)重程度的增加有關(guān)，是導(dǎo)致兒童SDB持續(xù)和加重的主要因素[21]。同時有研究指出，BMI每增加1 kg/m2，OSAHS發(fā)生率增高12%[22]，因此肥胖兒童發(fā)展為OSAHS的危險高達(dá)36%[6]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，腺樣體大小與AHI呈顯著性相關(guān)[23]。也有研究指出，扁桃體大小與客觀OSAHS嚴(yán)重程度之間并沒有強(qiáng)烈的臨床關(guān)聯(lián)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖、腺樣體肥大是OSAHS發(fā)生的危險因素，而扁桃體腫大并不是OSAHS發(fā)生的危險因素。有研究指出，反復(fù)呼吸道感染與OSAHS的發(fā)生相關(guān)[25]。本研究顯示鼻炎或鼻竇炎為OSAHS發(fā)生的危險因素，這提示除感染外，過敏因素也是OSAHS發(fā)生的危險因素之一。有研究指出，早產(chǎn)與OSAHS風(fēng)險增加相關(guān)，也有證據(jù)表明家族OSAHS病史也可能是危險因素[26]，但在本次研究中但暫未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)兒童OSAHS發(fā)病高峰年齡為3～6歲。與PS相比，OSAHS患兒打鼾、呼吸費(fèi)力、夜尿、呼吸暫停、日間思睡等癥狀更加多見。OSAHS患兒存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，主要為NREM 1期睡眠時間延長，NREM3期縮短。肥胖、腺樣體肥大、鼻炎或鼻竇炎是OSAHS發(fā)生的危險因素。