[摘要]“金元四大家”之一的李東垣對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作深入研究并結(jié)合臨床實(shí)踐，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。在其著作《脾胃論》中論脾胃，元?dú)鉃楸?主甘溫重升舉，陰火自消，見解獨(dú)到，本文就脾胃學(xué)說對(duì)慢性心衰的中醫(yī)論治意義作出探討。

[中圖分類號(hào)]R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-268-02

1.慢性心衰定義

慢性心衰是指由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能不足表現(xiàn)為全身血液循環(huán)減少和靜脈瘀血的一種綜合性疾病。其主癥包括不同程度的呼吸困難、肺部噦音、體循環(huán)瘀血、肺循環(huán)瘀血、肝大、水腫，以及慢性心衰的心臟奔馬律、瓣膜區(qū)雜音等臨床特征。在臨床上需要結(jié)合利鈉肽、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等進(jìn)一步評(píng)估其指標(biāo)。[1]

中醫(yī)心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現(xiàn)為乏力氣短、動(dòng)則氣喘、心悸;繼而喘悸加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。

2.慢性心衰的重要病因病機(jī)是脾胃損傷

慢性心衰的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)之瘀血、痰濁、水飲、氣滯。[2]病位在心，常涉及肺脾腎等臟，而脾胃與心關(guān)系最為密切，因此脾胃虛損可引起心衰的發(fā)生或加重。慢性心衰的病因多樣，總結(jié)為

2.1寒溫不適，外邪侵襲

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[3];又云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘也”[3]。外邪侵襲，久客經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致脾虛。脾虛受損，氣血津液化生無力，陽虛、血虛不能溫煦、濡養(yǎng)心脈，心陽受損。脾運(yùn)化失司，則痰飲水濕積聚;加之心陽不足，無力推動(dòng)、溫煦、氣化，致使瘀血阻滯，發(fā)為心衰。

2.2飲食失節(jié)，脾胃乃傷

《脾胃論》指出“夫飲食不節(jié)，則胃病......胃既病，則脾無所享受，脾為死陰，不主時(shí)也，故亦從而病焉?！盵4]《素問.經(jīng)脈別論》言“食氣人胃，濁氣歸心，淫精于脈”[3]，說明心氣與心血依賴于脾胃的生化充養(yǎng)，嗜食肥甘厚味，煎炸炙博之品，易傷脾陰，脾陽獨(dú)亢，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火擾心，痰滯心脈，心脈閉塞而心衰。或者飲食不節(jié)，脾胃氣虛，一則氣血生化乏源，心脈不得氣血充養(yǎng);一則氣虛無力運(yùn)化生痰生濕，閉阻氣道。

2.3起居無時(shí)，勞倦不適

《素問·經(jīng)脈別論》有言：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布五經(jīng)并行。”[3]脾胃是人體水谷之氣傳輸?shù)臉屑~，起居無時(shí)，勞倦過度，損耗脾胃之氣，而致心氣不足，無力推動(dòng)血液，脈道遲滯不暢，津血不能上承于心，使心血虛少，久則瘀血內(nèi)阻而發(fā)心衰。

2.4飲酒無度，損傷脾胃

《脾胃論》有言：“夫酒者，大熱有毒氣味俱陽，乃無形之物也?！盵4]大熱有毒之無形之物入脾胃之有形之臟，飲酒過度則陽勝而陰病，痰熱之邪損傷脾胃。臨床當(dāng)中可以見到許多慢性心衰患者有過度飲酒的既往史。

2.5誤用峻利，藥傷脾胃

峻利之藥，下之有形津血，傷之無形胃氣。峻利之藥尤損脾胃之陽氣，陽氣不足則痰飲陰邪內(nèi)生，痰飲流于四肢發(fā)為水腫，痰飲之邪貫穿了心衰的始終。所以慢性心衰之水飲上凌心肺證會(huì)出現(xiàn)動(dòng)則而喘。

脾胃病變可影響其他臟腑而共同導(dǎo)致慢性心衰的發(fā)生，心與脾胃關(guān)系密切，二者常相互影響，相互作用。

3.心脾生理病理關(guān)系密切

脾運(yùn)健旺則氣血化生，脾運(yùn)一行則痰濁、濕濁自化，瘀血自消，脈道暢，胸陽展而痹窒除。

3.1五行相生

心屬火，脾胃屬±，火生±，屬母子關(guān)系。病理狀態(tài)下，脾胃氣虛可累及于心，出現(xiàn)子盜母氣;而心陽氣不足，不能溫暖中焦，則脾胃病也可表現(xiàn)為心悸、胸痛等心前區(qū)不適。

3.2經(jīng)絡(luò)相通

《靈樞.經(jīng)脈》有言“脾足太陰之脈起于大指之端......其支者，復(fù)從胃，別上隔，注心中”[5]，《靈樞·經(jīng)別篇》中記載“足陽明之正，上至脾.....屬胃散之脾，上通于心?！盵5]可見，兩者通過脾胃之支脈密切聯(lián)系，經(jīng)氣相通，相互影響。

3.3氣血相關(guān)

心主血脈，脾主統(tǒng)血，《脾胃論》有言“脾裹血，胃主血，心主脈，脈者，血之腑也”。血液的運(yùn)行依賴于脾氣的統(tǒng)攝脈，中氣血的充盛與否，更要由脾胃的盛衰來決定。

3.4互成病理

李東垣認(rèn)為脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其±位。脾胃之氣虧虛，瘀血、痰濁、水飲等邪物遂生，反之，這些病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重脾胃之氣虛、陽虛。脾胃氣虛伴隨了慢性心衰的病理過程始終。

4.從脾胃論治慢性心衰

李東垣提出了“補(bǔ)中益氣，升陽瀉火”的治療原則。《脾胃論》有言“經(jīng)云，虛則補(bǔ)其母。當(dāng)于心與小腸中補(bǔ)脾胃之根蒂者.......以其心苦緩，急食酸以收之......次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”。[4]脾氣下流于腎不升不能上濟(jì)于心，則心火獨(dú)盛，火與元?dú)獠粌闪?，因此補(bǔ)胃氣的同時(shí)也要升其清陽，瀉陰火、心火。其用藥特點(diǎn)為

4.1善用甘溫之藥補(bǔ)脾胃

甘溫之藥如黃芪、人參、甘草等，補(bǔ)氣溫陽，溫通血脈，促進(jìn)氣血生化，使脈道通暢。

4.2結(jié)合祛濕與補(bǔ)陰之藥

《東垣試效方》中所指出的“甘淡之藥皆陽藥，獨(dú)陽無陰欲化得乎？”[4]李東垣在治療寒濕困脾證時(shí)，注重祛濕補(bǔ)陰相結(jié)合，陽生陰長(zhǎng)化源不竭，還可使?jié)耢疃粋?，這是李東垣為后世用藥提供的高明思路。

4.3常用風(fēng)藥助脾升陽

《脾胃論》有言：“如少氣不足以息者.....當(dāng)引陰氣上升加羌活，獨(dú)活虞本最少，升麻多，柴胡次之，黃芪加倍。”[4]李東垣常用風(fēng)藥助健脾以升陽，健脾祛濕之藥多性味甘淡，多用則傷人陰血，風(fēng)能勝濕，配伍風(fēng)藥減少傷陰之弊。[7]再者，陽氣郁遏，不得上升時(shí)常用風(fēng)藥以助陽升。

4.4注重因時(shí)而變天人合一

《脾胃論》有言：“凡治病服藥......大法春宜吐.....夏宜汗.....秋宜下.......冬周密象萬物之閉藏，使陽氣不動(dòng)也?！盵4]李東垣認(rèn)為治病用藥，當(dāng)隨四時(shí)而變化，天人合一。

5.臨床應(yīng)用舉隅

多位醫(yī)者在臨床實(shí)踐中取得良好療效，陳森[6j認(rèn)為顧護(hù)脾胃對(duì)慢性心衰的治療和預(yù)防康復(fù)有著重要的意義。解建國(guó)[7]強(qiáng)調(diào)對(duì)難治性心力衰竭應(yīng)重視脾胃的治療并確定了以益氣升陽為主、養(yǎng)血滋陰為輔的心衰治療大法。劉宜云等[8]使用補(bǔ)氣升陽法治療腦梗死、冠心病、膽道感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年抑郁癥等疾病均取得良好療效。

b.總結(jié)

李東垣治病見病之象，識(shí)病之本，視病情標(biāo)本緩急而立法用方。從李東垣以治脾胃病為首要，用藥尤重補(bǔ)益脾胃，治標(biāo)不忘保護(hù)脾胃，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)護(hù)脾胃的特點(diǎn)[9]，以及心與脾胃的密切關(guān)系分析得出，慢性心衰的治療也可從脾胃人手，以補(bǔ)中益氣、升陽瀉火為主并隨證候不同而兼以祛痰化濕、活血化瘀等法，但目前臨床研究仍然不足，有待于進(jìn)一步深人探討和研究。

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[10]馮志強(qiáng)，張艷，車思陽.李東垣脾胃損傷理論與慢性心衰的關(guān)系探討[J]湖南中醫(yī)雜志，2013，（8）.

作者簡(jiǎn)介：高瑞澤，性別：女，出生年月：1994年10月，山東省淄博市人，漢族，香港浸會(huì)大學(xué)，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)健康管理、中醫(yī)學(xué)（中醫(yī)內(nèi)科方向）