卓秀建，唐衛(wèi)東,廖京海

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

在康復醫(yī)學科及其他臨床科室中，患者常因各種原因導致肢體腫脹、肌肉萎縮等肢體體積的變化，準確可靠的測量肢體體積對監(jiān)測疾病進程及判斷治療效果有重要意義。目前測量肢體體積的方法主要有3類[1]，但都有其優(yōu)缺點[2-4]。(1)排水法[4-5]：是測量體積的金標準，但其設備昂貴、操作繁瑣、耗時，同時存在感染風險及衛(wèi)生清潔問題。(2)體積描記法或數(shù)字化體積測量系統(tǒng)[4]：可動態(tài)記錄肢體體積變化，客觀性強，易于操作，但設備昂貴，適用于科學研究,臨床中很難廣泛運用。(3)軟尺測量法：因其花費少、攜帶方便、操作簡單，在臨床上被廣泛使用[4,6]。但軟尺測量肢體圍度時難以重復準確定位測量平面，致其準確性和可靠性不佳[7]。

目前有很多定位測量平面的方法。有文獻[8]選擇肢體最膨隆或最細處為測量平面，但此法受視覺因素影響，難以重復在同一平面測量，主觀性強。TUNC R等[6]用體表標志作為參照點，如：髕骨、內踝、脛骨粗隆，再根據(jù)參照點定位測量平面，但體表參照點是一塊區(qū)域，每次測量難以定位到相同位置。同時BAKAR等[9]認為正常人肢體形狀非圓柱體而呈圓錐體，測量時軟尺容易下滑而不易與肢體縱軸垂直，導致測量不準。“Leg-O-Meter”儀器雖可準確定位測量平面，且研究顯示其信度達0.97[10]，但此儀器國內普及率低，且對測量時的體位有特殊要求，在臨床中對于某些患者如骨折患者并不適用。

因此我們嘗試，在測量肢體的皮膚上，使用固定而不容易消失的標記，進行肢體圍度的多次測量，并研究是否有足夠的信度。

1 對象與方法

1.1研究對象納入研究的受試者為康復醫(yī)學科同事及實習的學生。納入標準：①健康人群；②下肢無疾患；③無心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾患，可以理解并按要求完成測試；④入選者知曉實驗的過程及研究意義，并簽署知情同意書。排除標準：①下肢皮膚破潰；②不愿意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗設備普通防水紅色記號筆(1支)，標準的無彈性的、1 cm寬的最小刻度為0.1 cm的普通軟尺(1個)。

1.2.2實驗人員需5名實驗人員，具體如下：進行圍度測量的康復治療師2名(已取得康復治療中級職稱)、進行區(qū)組隨機抽樣人員1名。數(shù)據(jù)收集人員1名，統(tǒng)計人員1名。

1.2.3樣本量估算使用PASS 11軟件[11]進行樣本量計算。設定α=0.05,β=0.8,效應值：R1(備擇假設)=0.8，R0(零假設)=0.5，評定者人數(shù)N=2。在PASS 11中輸入上述數(shù)據(jù)得出所需樣本量為22例?？紤]失訪情況，需多增加10%人數(shù)，所以實際所需樣本量為24例。

1.2.4區(qū)組隨機抽樣[12]實驗前需確定每個受試者測試的腿以及首先進行測量的治療師。安排一名治療師進行區(qū)組隨機抽樣確定24名受試者測試的是左腿(A號)還是右腿(B號)。區(qū)組長度為4，可以有6種排列方式：(1)AABB；(2)ABAB；(3)ABBA；(4)BAAB；(5)BABA；(6)BBAA (表1)，將6個區(qū)組隨機排列。用Excel、產(chǎn)生一串隨機數(shù)字如下825912647239763283592780595……，因只有6種排列方式，所以可以只選擇1～6之間的數(shù)字：25126423，按照上述隨機數(shù)字排列區(qū)組(表1)，從而確定每個受試者測試的是左腿還是右腿。

表1 區(qū)組隨機抽樣

同理，首先對治療師進行編號為X(治療師①)和Y(治療師②)，用同樣方法確定每個受試者進行首次測量的治療師。

1.2.5數(shù)據(jù)收集受試者位于一個安靜舒適的治療室，平臥于治療床上。2名進行測量的治療師在治療室外等候，1名數(shù)據(jù)收集人員位于治療室進行數(shù)據(jù)收集。流程如下。

①確定測量平面。按照區(qū)組隨機抽樣的順序，由首先進行圍度測量的治療師進入治療室，根據(jù)操作程序用防水記號筆標記測量平面。具體操作程序如下：受試者平臥于床，充分放松小腿肌肉，膝蓋伸直，下肢稍外展外旋，選擇患者內踝為參照點，防水記號筆在內踝沿小腿垂直上10 cm做一標記，同時在這一水平小腿前側及外側個做標記，據(jù)三點一面原理，三點確定的平面為測量平面，同時在各標記點標以向上的箭頭，以表明軟尺測量時位于測量平面上方。

②測量小腿圍度。在確定的測量平面上，此治療師根據(jù)操作程序測量受試者小腿圍度，然后由治療室內的1名數(shù)據(jù)收集人員進行數(shù)據(jù)采集。測量完成后離開治療室。另一名治療師隨后進入治療室，在標記的測量平面進行圍度測量。數(shù)據(jù)收集人員使用另一張紙記錄其測量結果。7天后由其中治療師在此測量平面重復測量。具體操作程序如下：軟尺放置于記號筆標記的測量平面上方，測量時，軟尺在皮膚上可稍作移動的松緊度為宜，得出數(shù)據(jù)。

2 結 果

從2018年8月30日至9月7日，總共有24例受試者入選本研究。男 18 例，女6 例，其中左腿12例，右腿12例。年齡 18 ～ 30 歲，平均 (24.04±3.47)歲；身高154～188 cm，平均(169.46±7.40) cm；體重44～ 75 kg，平均(61.46±9.32) kg。X第一次測量均值及標準差為24.92±1.45,X第二次測量均值及標準差為24.90±1.46，Y第一次測量均值及標準差為25.06±1.53。見表2。

表2 軟尺結合防水記號筆測量正常人小腿圍度/cm

X第一次測量和第二次測量的組內信度ICC[3,1]為0.956(95%CI:0.901～0.981)，P<0.01，SEM為0.311 cm，MDC95%CI為0.862 cm。X和Y測量的組間信度ICC[2,1]為0.977(95%CI:0.941～0.991)，P<0.01，SEM為0.207 cm，MDC95%CI為0.574 cm，見表3。

表3 軟尺結合防水記號筆測量正常人小腿圍度組內信度及組間信度(n=24)

3 討 論

臨床上治療師常需對同一患者進行多次評估或由不同的治療師進行評估[15]。因此評估結果的可重復性就顯得尤其重要[16]，既往常用的骨性標志上10 cm的方法，因為骨性標志本身大小不一，特別是肢體腫脹時，測量的實際部位更容易出現(xiàn)偏移，導致多次測量結果信度不良，防水記號筆便宜易得，無明顯刺鼻氣味、過敏反應少，對人體危害??；筆頭大、記號明顯，便于觀察；同時快干、防水、不掉色。本研究采用防水記號筆在受試者小腿標記3個點，根據(jù)三點一面原理，從而確定測量平面。隨后在定位的測量平面上用軟尺測量小腿圍度，具有定位準確不偏移的優(yōu)點。

ICC是反映評價工具測量信度的指標之一。與其他信度系數(shù)相比，它不但能夠體現(xiàn)多次測量的相關性，也能體現(xiàn)測量數(shù)據(jù)的一致性[13]。一般來說ICC值介于0到1之間。ICC<0.5為差，0.5

SEM是一種絕對信度，用于估計重測評分的標準誤差，與信度成反比，值越小，信度越大[13]。本研究中組內和組間測量標準誤差分別為0.311 cm和0.207 cm，再次表明其測量的可靠性。MDC95%CI是測量誤差可能的幅度[13]，組內和組間結果為0.862 cm和0.574 cm，表示軟尺結合防水記號筆實際能夠測量肢體圍度變化最小值是0.862 cm和0.574 cm，在這兩個值之內的變化都可能是測量誤差造成而非真正有改變。

研究中為減少信息偏倚，進行測量時，專門安排了一密閉的診室，使2名治療師能獨立進行圍度測量，同時由1名數(shù)據(jù)收集員分別在2張紙上記錄2名治療師的測量數(shù)據(jù)。最終由1名統(tǒng)計人員對資料進行統(tǒng)計分析。同時為減少選擇偏倚，研究采用區(qū)組隨機抽樣確定受試者腿及每個受試者進行首次測量的治療師。

本研究的局限在于樣本量過少，得出的可信區(qū)間過大，如能增大樣本量可進一步縮窄信度的可信區(qū)間。實驗中只研究了測量小腿圍度的信度，對于大腿、足部、前臂等身體其他部位沒有進行信度研究。同時研究的目標人群為正常年輕人，對于老年人或小兒以及其他異常人群如骨折患者、淋巴水腫患者等測量信度尚需進一步研究。實驗中進行圍度測量的2名康復治療師均擁有豐富的臨床經(jīng)驗且都已取得康復治療師中級職稱，這可能對實驗信度的提升有一定影響，因此將來是否可選擇初級職稱康復治療師或在校大學生進行測量。此外，雖然研究顯示軟尺結合防水記號筆測量正常人小腿圍度現(xiàn)實有優(yōu)秀的信度，但由于實驗條件限制，本研究并無進行此種方法的效度研究。

總之，軟尺結合防水記號筆測量正常人小腿圍度有優(yōu)秀的信度，但要推廣至其他部位及其他人群尚需進一步研究，同時將來應著重于其效度研究，為臨床推廣使用提供基礎。