康碧君 李偉

[摘要]頸部皺紋的出現(xiàn)是體現(xiàn)人體衰老狀態(tài)最突出的特征之一。隨著頸部皺紋呈低齡化的趨勢，以及醫(yī)美的普及與接受程度升高，頸部除皺越來越受重視。頸部皺紋通常按走向分為頸闊肌紋和頸橫紋。不同類型的頸部皺紋涉及不同的病因、機(jī)制、病理和臨床表現(xiàn)。頸部皺紋的治療方法有手術(shù)治療、生物治療、光電治療以及填充治療，每種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)和相關(guān)適應(yīng)證及并發(fā)癥。本文將對以上內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)闡述，討論目前頸部皺紋治療的新進(jìn)展，為頸部皺紋的臨床治療提供更開闊的思路。

[關(guān)鍵詞]頸部皺紋;除皺術(shù);激光;肉毒毒素;填充物

[中圖分類號]R616.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0176-04

Abstract： The appearance of neck wrinkles is one of the most prominent features of the human aging state. Neck wrinkles are thought highly due to the low age tendency and the popularity and acceptance of rhytidectomy. Neck wrinkles are usually divided into platysma band and horizontal neck lines according to the direction. Different types of neck wrinkles are involved in different causes， mechanism， pathology and clinical performance.The treatment methods of neck wrinkles include surgical treatment，biological treatment，photovoltaic treatment and filling treatment. Each treatment method has its own advantages， disadvantages and related complications. This article describes neck wrinkles what is said above in detail，and discusses the latest research progress of various treatment methods，for providing various perspective for the clinical treatments of neck wrinkles.

Key words： neck wrinkles; rhytidectomy; laser; botulinum toxin;filler

皮膚老化是人體老化的外部表現(xiàn)[1]。頸部的老化能最直接地反映人的衰老狀態(tài)。頸部衰老的主要特征有皮膚松弛、下垂、頸闊肌帶和頦下脂肪堆積[2-5]。頸部皺紋的形成有外源性因素和內(nèi)源性因素。外源性因素包括光老化、長期低頭姿勢、不良生活習(xí)慣、使用劣質(zhì)化學(xué)品等，內(nèi)源性因素主要為年齡的增長。

1? 頸部皺紋的分類

頸部皺紋一般可分為體位性皺紋、動力性皺紋、重力性皺紋和混合性皺紋[1]。由于頸部有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，頸部皺紋從方向上還可分為縱向的頸闊肌紋和橫向的頸橫紋。頸闊肌紋為頸闊肌松垂和頸部下垂的皮膚、皮下組織共同引起，呈“火雞脖子樣”改變，為重力性皺紋。生理性頸紋為頸部特有皮紋，出生即有，一般為兩條，為皮下縱向纖維增厚而脂肪較少所致，將表皮、膜層、深筋膜固定在一起[6]。頸橫紋與生理性頸紋一致，隨著年齡的增長，頸橫紋加深，同時皮膚松弛、下垂，為體位性皺紋[1]。

2? 頸部皺紋的形成機(jī)制

頸部皺紋的形成機(jī)制主要包括角質(zhì)層功能低下、表皮劣質(zhì)化、真皮膠原蛋白纖維的減少與結(jié)構(gòu)紊亂、彈性蛋白變性與斷裂、透明質(zhì)酸減少、基底膜的損傷等[7]。隨著年齡的增長及受外界因素的影響，真皮成纖維細(xì)胞數(shù)量逐漸減少、功能逐漸減低，同時蛋白酶釋放增加，導(dǎo)致真皮膠原蛋白的減少;而彈性蛋白發(fā)生卷曲、松弛，失去原有功能，影響表皮層，形成皺紋[8]。

3? 頸部除皺的發(fā)展歷程

早在20世紀(jì)初便有手術(shù)治療皺紋，即對皺紋處簡單進(jìn)行皮下分離再提緊，為第一代除皺術(shù)。第一代除皺術(shù)經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，安全性得到保證，醫(yī)者取得了豐富的經(jīng)驗，但除皺效果并不理想。到了20世紀(jì)70年代，手術(shù)平面由皮下往下加深，Tord Skoog在處理皮下的同時處理表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS），為第二代除皺術(shù)[9-10]。SMAS被重視以來，除皺術(shù)得到了進(jìn)一步發(fā)展，頸部除皺效果明顯提高，SMAS-頸闊肌提緊技術(shù)安全可靠，使用廣泛[11]。第三代除皺術(shù)為深部平面提緊除皺術(shù)和復(fù)合除皺術(shù)，Harma認(rèn)為頸闊肌、面頰脂肪與眼輪匝肌存在密切的聯(lián)系，術(shù)中處理包含此的復(fù)合肌皮瓣可有效治療頸部皺紋[12]。隨著分離平面的加深，術(shù)中損傷周圍神經(jīng)及術(shù)后血腫問題逐漸突出。

4? 頸部皺紋的治療及進(jìn)展

隨著整形外科的發(fā)展，在傳統(tǒng)的手術(shù)除皺以外延伸出微創(chuàng)或無創(chuàng)的治療方式，更被患者廣泛接受，如：生物治療、光電治療和填充治療。

4.1 手術(shù)治療：隨著除皺手術(shù)技術(shù)和面頸部巨微解剖學(xué)的發(fā)展，術(shù)式的選擇越來越多，術(shù)中分離的范圍及平面越來越復(fù)雜。創(chuàng)口大、術(shù)后并發(fā)癥多、治療效果持續(xù)時間短使多數(shù)患者對除皺手術(shù)望而卻步。

Konstantinow[13]認(rèn)為改良后的Tschopp式頸部除皺手術(shù)在頸前正中線上創(chuàng)建鋸齒形狀波浪形區(qū)域，切除多余皮膚并縫合后形成“之”字形傷口，可以使手術(shù)范圍減小并且使不形成耳周瘢痕，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度。Robin Ruiz等[14]認(rèn)為在術(shù)前對頜下進(jìn)行抽脂，術(shù)中使用皮瓣提拉而不是頸闊肌提拉，并同時處理下面部的衰老結(jié)構(gòu)，術(shù)后再進(jìn)行脂肪填充，這種聯(lián)合治療的原則使頸部皺紋的治療獲得滿意的更持久的效果，并能大幅度地降低并發(fā)癥的發(fā)生。Timothy Marten等[15]認(rèn)為在某些患者中通過頦下的切口改建頸部深層的組織結(jié)構(gòu)，使之?dāng)U大頸部的表面積而不切除松弛的皮膚，從而提升頸部輪廓，使頸頦角更明顯。對于因頦下脂肪堆積導(dǎo)致的頸部皺紋的患者來說，使用頦下脂肪切除術(shù)和頸闊肌縫合術(shù)可以不切除多余的皮膚從而治療頸紋[16]。雖然除皺手術(shù)歷經(jīng)近百年的發(fā)展，已獲得較成熟的治療模式，但術(shù)后所需的相對時間較長的恢復(fù)期及并發(fā)癥如瘢痕形成、神經(jīng)損傷、皮下血腫使患者對除皺手術(shù)望而卻步。而以下幾種治療方式更能使年輕患者滿意。

4.2 生物治療：1992年，Carruthers將肉毒毒素用于治療眼瞼痙攣時發(fā)現(xiàn)其對眼部皺紋的消除作用，此后肉毒毒素被廣泛運(yùn)用在除皺上，在處理頸闊肌紋時也有滿意的效果[17-18]。肉毒毒素為肉毒桿菌繁殖過程中產(chǎn)生的一種有著極強(qiáng)毒力的神經(jīng)毒素，其與突觸前膽堿能受體結(jié)合后阻斷乙酰膽堿的釋放，從而減少肌肉的收縮[19]。肉毒毒素分別有8個類型，其中A型和B型肉毒毒素用于整形外科的治療，具有性質(zhì)穩(wěn)定、容易生產(chǎn)、利于保存的特點(diǎn)。注射肉毒毒素治療頸部皺紋有創(chuàng)口小、操作簡單、效果迅速、術(shù)后恢復(fù)時間短及并發(fā)癥較輕等優(yōu)點(diǎn)。肉毒毒素局部注射適用于皮膚彈性較好、脂肪堆積少的頸闊肌紋的治療[20]。

微量肉毒毒素療法在近年來開始興起。Woffles T. L. Wu認(rèn)為用20或28個單位/ml的A型肉毒毒素和0.5%的利多卡因配制微量肉毒毒素溶液，通過30G或32G的針頭斜向下注射進(jìn)頸部（每毫升的微量肉毒毒素溶液可注射100～120針），可以提升頸部線條和改善頸部外觀（如光澤、顏色等），也可作為頸部皺紋其他治療方法的治療前準(zhǔn)備，特別適用于同時使用肉毒毒素瘦臉的患者[21]。奈費(fèi)爾提蒂提拉療法是把肉毒毒素注射在頸闊肌帶和下頜骨下緣。Samer F. Jabbour等認(rèn)為用125個單位的肉毒毒素（濃度為200個單位/ml，每針注射5個單位）可以安全、有效地治療頸部皺紋，特別適用于年輕患者保持頸闊肌的功能和頸部皮膚彈性[22]。

但有報道稱，使用肉毒毒素治療頸部皺紋時影響了頸部正常肌群的功能，患者出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難的并發(fā)癥。肉毒毒素的術(shù)前準(zhǔn)備、劑量、濃度、注射技術(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[23]。

4.3 光電治療：頸部皺紋的光電治療有剝脫性激光、非剝脫性激光、強(qiáng)脈沖光、射頻以及超聲。激光技術(shù)是使皮膚原有的膠原蛋白吸收熱量而變性收縮，同時刺激成纖維細(xì)胞生成新的膠原蛋白，從而治療皮膚皺紋[24-25]。傳統(tǒng)的激光治療皺紋是以超脈沖CO2激光和鉺激光為主的剝脫性激光治療[26-27]。激光治療皺紋一般用于面部皮膚，其治療頸部皺紋的能力是有限的。Gabriella等[28]認(rèn)為結(jié)合作者獨(dú)創(chuàng)的分類體系去評估患者頸部條件從而制定治療方案，在頸部使用1 440nm波長的激光后搭配激光溶脂可有效治療頸部皺紋。Daniel Rivlin等[29]認(rèn)為對面神經(jīng)的頸支進(jìn)行射頻消融，對頸闊肌紋有明顯的效果，且術(shù)后恢復(fù)時間短，為無創(chuàng)性除皺提供新的選擇，但其安全性和持久性仍需進(jìn)一步驗證。

單種光電治療除皺已經(jīng)發(fā)展至安全性和有效性的瓶頸，目前不同光電治療的聯(lián)合應(yīng)用是研究方向的熱門。Amir Moradi等[30]證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用1 927nm波長的點(diǎn)陣激光和射頻在頸部皺紋治療的安全性和有效性，但術(shù)后易出現(xiàn)紅斑和水腫。可視化微聚焦超聲（MFU-V）在治療頸部老化、消除頸部皺紋中有明顯且持久的效果[31-32]。Gabriela Casabona等證實(shí)了頸前兩側(cè)和正中上部使用MFU-V和頸前4點(diǎn)扇形注射1：1稀釋的羥基磷灰石鈣（CaHA）可有效提升頸部線條和消除頸橫紋，治療中重度的頸部老化，且術(shù)后并發(fā)癥極少[33]。

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是選擇性使超聲聚焦在某一點(diǎn)上，可定位于皮膚不同層次，最深可達(dá)頸闊肌肌層，在溶脂、除皺、緊致皮膚的同時可以不損傷周圍組織、不引起色素沉著，是新型無創(chuàng)的除皺方法。Azuelos A等先后應(yīng)用深度至4.5mm、能量1.20～2.00J治療頸闊肌，中間以深度為3.0mm、能量0.45～0.75J治療，真皮以深度為1.5mm、能量為0.20～0.75J治療，一個療程就足以明顯改善頸部皺紋，術(shù)后僅有少部分患者出現(xiàn)輕微疼痛、腫脹及紅斑[34]。

光電治療皺紋操作簡單、無需手術(shù)，但恢復(fù)時間長、效果不明確，治療過程中除了影響周圍正常皮膚外，還可能出現(xiàn)瘢痕、疼痛、紅斑、腫脹及色素沉著等并發(fā)癥。

4.4 填充治療：頸橫紋為生理性頸紋的加深，適合進(jìn)行填充治療。透明質(zhì)酸是目前使用量最多的填充劑，在治療頸橫紋上有著非常好的效果[35]。透明質(zhì)酸是一種細(xì)胞外基質(zhì)，本質(zhì)是酸性粘多糖，沒有免疫原性，有很強(qiáng)的吸水能力，起到體積支撐、穩(wěn)定組織的作用[36]。雖然透明質(zhì)酸可以短時間的修復(fù)皺紋，但是有效時間短、吸收快、需反復(fù)注射限制著它的發(fā)展[37]。粘性聚稠化透明質(zhì)酸（CMP-HA）具有彈性和較好的流動性，注射后易成形，不會出現(xiàn)凹凸不平、結(jié)塊等現(xiàn)象[38-40]。Fangwen Tseng等[41]使用CMP-HA治療頸橫紋，只需在首針后1個月內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)針，對頸橫紋有明顯效果，并可持續(xù)36周有效。注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液（嗨體?）除了有透明質(zhì)酸外，還包含有甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、維生素B2、L-肌肽等，能更好地刺激膠原蛋白的再生。阮柱仁等[42]使用1.5ml嗨體于真皮層線性注射聯(lián)合2.5ml嗨體點(diǎn)陣微滴注射治療頸橫紋，而杜航航等[43]使用1.5ml嗨體于真皮層線性注射和2.5ml嗨體皮丘式點(diǎn)狀注射治療頸紋，一個療程為3次，每4周注射1次，有效率高達(dá)86%～100%，3個月后有效率仍有71%。短期內(nèi)的不良反應(yīng)有進(jìn)針點(diǎn)出血、紅斑、水腫、瘀青，但可自行恢復(fù)消退，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

除了透明質(zhì)酸外，填充治療常用的材料還有膠原蛋白、羥基磷灰石鈣、成纖維細(xì)胞溶漿和脂肪顆粒等[44]。Yue Wang等[45]使用自體的成纖維細(xì)胞和角蛋白作為新型的軟組織填充劑，有不被排斥、不斷生成新的膠原蛋白的特點(diǎn)，治療頸部皺紋有持續(xù)穩(wěn)定的效果。Rauso R等[46]使用去氧膽酸注射治療頸部皺紋取得了良好的效果，但由于樣本量小、觀察時間短，此方法還需進(jìn)一步的研究。脂肪填充可以使用自體或異體脂肪，Kim Kikap等[47]使用脂肪和脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞填充老年裸鼠背部皮膚皺紋，證明兩者對膠原蛋白的生成和血管新生均有效，是治療皺紋的新思路。填充治療效果迅速且明顯，但可能出現(xiàn)組織壞死、炎性結(jié)節(jié)、過敏等不良反應(yīng)[48]。透明質(zhì)酸由于有著良好的體積支撐作用和沒有免疫原性，并且可以被透明質(zhì)酸酶完全代謝，目前是填充治療的優(yōu)先選擇。在具體治療過程中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿綜合選擇填充材料。

5? 展望

除了面部皺紋外，頸部皺紋也逐漸受到重視。近百年來的發(fā)展，頸部皺紋的治療有多種多樣的方法，但還需更多的研究來證明有效性和安全性。上述的治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，患者可根據(jù)自身條件選擇適合自己的治療方案。但不同的治療方法上遇到的共同問題是治療效果不夠持久，患者需要長期反復(fù)地配合治療以獲得滿意的效果，導(dǎo)致患者的依從性和滿意度的下降。綜合上述方法，同時用于頸部皺紋的治療以及尋找最佳的治療時機(jī)或許是突破的關(guān)鍵點(diǎn)，具體的治療方案應(yīng)個體化設(shè)計。如何減輕并發(fā)癥的程度及減少并發(fā)癥的發(fā)生也是研究的關(guān)鍵問題。

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[收稿日期]2019-11-14

本文引用格式：康碧君，李偉.頸部皺紋的治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：176-179.