趙月 李曉鋒 余智濤 曾憲成 高鵬

隨著乳腺癌發(fā)病率在全球范圍的不斷攀升，乳腺癌的防控成為一個(gè)亟待解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，西方國(guó)家成功的乳腺癌篩查實(shí)踐表明大規(guī)模篩查可以有效降低乳腺癌的死亡率［1］。西方國(guó)家采用的篩查手段為乳腺X 線檢查［2］，但中國(guó)女性的乳腺大多體積較小、腺體致密，且近一半以上的乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前［3］，X 線檢查顯像較差，更適合超聲檢查。因此，國(guó)內(nèi)近年的乳腺癌篩查多采用超聲與X 線相結(jié)合的方式進(jìn)行［4］。廣東省第二人民醫(yī)院在海珠區(qū)各社區(qū)街道共設(shè)立了12 家以互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)技術(shù)為基礎(chǔ)、與廣東省第二人民醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)交互的“健康小屋”。我科自2016 年10 月至2018 年12 月，在“健康小屋”建立乳房健康管理工作站，面向社區(qū)女性定期開(kāi)展乳腺癌防治專(zhuān)題講座及乳腺癌篩查，對(duì)檢出患者開(kāi)通綠色診療通道，旨在探討建立一種智能、高效的醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 篩查對(duì)象依托12 家“健康小屋”，對(duì)所在社區(qū)居住滿3 年的30 歲以上成年女性分期分批進(jìn)行集中的乳腺癌健康宣教及乳腺癌篩查；所有篩查對(duì)象均自愿參加并填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查，共8229 例參加篩查，其中包括16 例已確診并治療過(guò)的乳腺癌患者。

1.2 乳房健康管理工作站廣東省第二人民醫(yī)院邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員合作設(shè)計(jì)研發(fā)了一種乳腺癌社區(qū)防治數(shù)據(jù)庫(kù)（專(zhuān)利號(hào)CN201910496362.7），即健康小屋的乳房健康管理工作站，構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系管理系統(tǒng)。其主要功能包括：（1）健康宣教：在宣教板塊通過(guò)小視頻、漫畫(huà)、科普文章、專(zhuān)家講座視頻、病友分享小文等形式進(jìn)行健康宣教。（2）建立社區(qū)女性健康檔案：將社區(qū)所有女性信息錄入工作站中，包括一般資料（姓名、年齡、婚姻狀態(tài)、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史及哺乳史、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往乳腺病史、生殖系統(tǒng)手術(shù)史、家族史、飲食習(xí)慣、生活方式、體育鍛煉、壓力和情緒狀態(tài)、聯(lián)系方式等）、篩查記錄、門(mén)診就診、住院治療、康復(fù)隨訪等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。（3）鏈接廣東省第二人民醫(yī)院信息系統(tǒng)：通過(guò)乳房健康管理工作站可以完成社區(qū)與醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)傳輸、評(píng)估和預(yù)警；對(duì)于需要醫(yī)院就診者還可以推薦醫(yī)生、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約住院等。醫(yī)院對(duì)篩查出的患者開(kāi)通綠色通道，確保患者及時(shí)治療。乳腺專(zhuān)科醫(yī)生享有雙向權(quán)限，既可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)瀏覽患者篩查信息，又可以將就診信息回傳至工作站。

1.3 乳腺癌篩查方法（1）開(kāi)展社區(qū)乳腺癌健康宣教：通過(guò)在健康小屋及工作站內(nèi)建立乳腺癌防治宣傳專(zhuān)欄、派發(fā)乳腺癌防治宣傳手冊(cè)、觀看科普視頻、舉辦知識(shí)講座等方式，讓社區(qū)女性了解乳腺癌防治的重要性、基本方法和流程，提高防癌意識(shí)。（2）乳腺癌篩查流程：邀請(qǐng)廣東省第二人民醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過(guò)培訓(xùn)，組成乳腺癌篩查專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，定期分批開(kāi)展乳腺癌篩查，并收集乳腺健康相關(guān)數(shù)據(jù)。篩查流程（見(jiàn)圖1）：①介紹篩查的目的、流程及可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)等，簽署知情同意書(shū)；②信息登記并錄入工作站；③專(zhuān)家問(wèn)診和體格檢查（非集中篩查期此步省略）；④利用AI 輔助超聲系統(tǒng)進(jìn)行乳腺彩超檢查，可疑陽(yáng)性及年齡≥45 歲者由志愿者統(tǒng)一帶領(lǐng)至醫(yī)院加做鉬靶檢查；⑤疑似者，通過(guò)乳房健康管理工作站開(kāi)通綠色通道，入院行乳腺M(fèi)RI 檢查/乳腺癌超聲定位穿刺病理組織活檢；⑥經(jīng)確診的乳腺癌患者，通過(guò)乳房健康管理工作站預(yù)約住院，制定個(gè)體化治療方案，及早治療；⑦高危人群每半年復(fù)查，術(shù)后患者的隨訪、復(fù)查等都可通過(guò)工作站完成，并可設(shè)置復(fù)查日，提前1 周向患者及醫(yī)師發(fā)送短信提醒。（3）數(shù)據(jù)分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)核查錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。為了驗(yàn)證該“一體化”體系對(duì)比傳統(tǒng)診療方式具有的優(yōu)勢(shì)，我們將參加篩查的16 例既往乳腺癌患者為對(duì)照組，探索該體系下發(fā)現(xiàn)并診療的乳腺癌在診療等待時(shí)間上是否有優(yōu)勢(shì)。我們提取了總隊(duì)列的“從發(fā)現(xiàn)病灶到病理確診時(shí)間間隔”和“從發(fā)現(xiàn)病灶到初始治療時(shí)間間隔”。 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 海珠區(qū)乳腺癌篩查流程

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本次參加乳腺癌篩查共8229 人，其中已確診并治療的乳腺癌患者為16 人，故共8213 人納入統(tǒng)計(jì)，篩查中位年齡50.74 歲。共檢出乳腺癌6 例，總體檢出率為73.05/10 萬(wàn)。其中，檢出率最高的年齡段為51-60 歲（3例，檢出率為127.23/10 萬(wàn)）。檢出的6 例乳腺癌患者中，3例為絕經(jīng)前，3 例為絕經(jīng)后；病理結(jié)果均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。TNM 分期：I 期4 例，Ⅱ期2 例。

2.2 不同篩查體系的治療等待時(shí)間比較此次篩查中，有16 位已確診并治療的乳腺癌患者，其中有7 例的發(fā)現(xiàn)方式為“摸到腫塊主動(dòng)就診”，9 例發(fā)現(xiàn)方式為“常規(guī)健康體檢”。將以上兩種方式與此次“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”的“從發(fā)現(xiàn)病灶到治療時(shí)間間隔”和“從發(fā)現(xiàn)病灶到病理確診的時(shí)間間隔”最短（P＜0.01），最高效（見(jiàn)表1）。

表1 醫(yī)院社區(qū)一體化篩查組與對(duì)照組的治療等待、病理確診時(shí)間比較［M（25%，75%），天］

2.3 建立乳腺癌社區(qū)防治體系以健康小屋/乳房健康管理工作站為中心，以醫(yī)院、社區(qū)女性、醫(yī)療人員為基本構(gòu)成單位，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)三個(gè)基本構(gòu)成單位之間的交互與傳輸，組成一個(gè)醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，同時(shí)也是一個(gè)宣教、篩查、治療一體化的網(wǎng)格系統(tǒng)（見(jiàn)圖2）。

圖2 醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系

3 討 論

隨著人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)知增強(qiáng)，如何將乳腺癌的三級(jí)預(yù)防落到實(shí)處，需要在政府、衛(wèi)生部門(mén)和人民群眾的努力下，建立完整的乳腺癌防治網(wǎng)絡(luò)。為此，我國(guó)多地開(kāi)始嘗試，陜西省建立了乳腺癌單病種協(xié)作防治體系，制定診療規(guī)范、建立培訓(xùn)基地、開(kāi)展健康宣教［5］；四川省德陽(yáng)市建設(shè)了區(qū)域性乳腺癌防治網(wǎng)絡(luò)，整合醫(yī)療資源、輻射周邊群眾［6］。

3.1 醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系特點(diǎn)我院的“健康小屋”惠民便民項(xiàng)目于2012 年啟動(dòng)，并在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了一種全新的基于健康小屋的社區(qū)慢性病健康管理模式，在高血壓等慢性病的防控中得到肯定［7］。本項(xiàng)目依托健康小屋構(gòu)建一種新型的醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系，并且集宣教、篩查、治療于一身。具有以下特點(diǎn)。（1）深入宣教：自選時(shí)間免費(fèi)參觀、集中時(shí)間健康講座、深入家庭健康宣傳，既滿足不同職業(yè)女性不同的時(shí)間和空間需求，又使她們獲得了來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。（2）智能高效篩查：深入社區(qū)內(nèi)部、分批分期分地域，時(shí)間地點(diǎn)相對(duì)集中又具可選擇性；人工智能加持、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，使得篩查精準(zhǔn)、高效又智能。（3）及時(shí)治療：乳腺癌社區(qū)防治數(shù)據(jù)庫(kù)與我院信息系統(tǒng)互通，篩查陽(yáng)性者可直接通過(guò)健康管理平臺(tái)預(yù)約就診、及時(shí)治療、定期回訪，所有信息可回傳至數(shù)據(jù)庫(kù)。

3.2 醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系的治療時(shí)限研究發(fā)現(xiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間的形態(tài)學(xué)診斷和治療性手術(shù)之間的時(shí)間間隔與較差的預(yù)后有關(guān)［8］。JAMA Oncology 的一篇綜述也提出“避免推遲乳腺癌治療對(duì)于使患者獲得更好的預(yù)后非常重要”［9］。本項(xiàng)目的“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”與常見(jiàn)的“摸到腫塊后主動(dòng)就診”、“常規(guī)健康體檢”相比，明顯縮短了“從發(fā)現(xiàn)病灶到治療時(shí)間間隔”和“從發(fā)現(xiàn)病灶到確診的時(shí)間間隔”。因?yàn)槠胀ù蟊娫凇懊侥[塊”或“體檢發(fā)現(xiàn)腫塊”后一般要經(jīng)歷“醫(yī)院就診-學(xué)習(xí)乳腺癌知識(shí)-了解醫(yī)院和醫(yī)生-再次醫(yī)院就診”中的三到四個(gè)環(huán)節(jié)，耗時(shí)較長(zhǎng)，且每個(gè)環(huán)節(jié)的獲取難度較大，過(guò)程中常伴有焦慮和恐懼。而本項(xiàng)目的醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，集宣教、篩查、治療于一身，讓居民在篩查的過(guò)程中或先于篩查即充分了解到乳腺癌相關(guān)知識(shí)，通過(guò)綠色通道可以方便、高效的進(jìn)行規(guī)范化個(gè)體化治療。本體系得到了海珠區(qū)社區(qū)女性的高度認(rèn)可。

但本研究有一定的局限性，如樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)推斷無(wú)法校正混雜因素，引起一定的偏倚，確切的結(jié)果有待更完善的研究來(lái)驗(yàn)證。