趙志宏

心電圖診斷下壁急性心肌梗死(AMI)的歷史已有50余年[1]。盡管診療技術(shù)不斷進(jìn)步，但心電圖在急診胸痛患者AMI診療中的地位未變[2]。心電圖的價(jià)值在于：(1)AMI的診斷；(2)AMI罪犯血管(IRA)的定位；(3)AMI高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。本文介紹心電圖在下壁AMI IRA定位和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值及局限性。

從解剖角度分析，右冠狀動(dòng)脈(冠脈)為右室供血，左冠脈回旋支為左室側(cè)后壁供血。右冠脈和左冠脈回旋支供應(yīng)室間隔和左室隔面血流范圍多者為優(yōu)勢(shì)，右冠脈優(yōu)勢(shì)型為右冠脈左室分支發(fā)出后降支，左冠脈優(yōu)勢(shì)型為左冠脈回旋支的左室分支發(fā)出后降支，左右冠脈共同供血為均衡型。右冠脈優(yōu)勢(shì)型占85%，左冠脈優(yōu)勢(shì)型或均衡型占15%。極少數(shù)情況下，左前降支長(zhǎng)且包繞下壁，發(fā)出左室前分支供血。盡管如此，心臟基底部、下壁及后壁冠脈分布相對(duì)固定，下壁AMI心電圖呈規(guī)律性演變。然而，不同患者冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)展速度不同，心肌缺血可能是多支血管病變狹窄所致，AMI發(fā)病到就診時(shí)間的不同及合并快速或緩慢性心律失常，使下壁AMI患者的心電圖表現(xiàn)多樣，IRA較難辨別。下壁AMI合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移，除為缺血梗死心肌心電圖表現(xiàn)的鏡像反映外，還可能為多支病變所致。

1 心電圖預(yù)測(cè)下壁AMI的IRA

1.1 下壁AMI心電圖診斷及預(yù)測(cè)IRA為左冠脈回旋支或右冠脈

對(duì)于急診胸痛患者，心電圖是常規(guī)檢查。盡管過(guò)去曾認(rèn)為心電向量診斷下壁AMI的準(zhǔn)確性高于心電圖[3]，但床邊心電圖并沒(méi)有被取代。隨著急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的普及，心電圖開(kāi)始用于判斷IRA[4-5]。

測(cè)量方面，QRS后J點(diǎn)作為測(cè)量下壁AMI ST段抬高或壓低的起始點(diǎn)優(yōu)于QRS后80 ms[6]。通常用Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高及Ⅰ和/或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度>1 mm，aVL導(dǎo)聯(lián)S/R>1∶3等作為診斷下壁AMI的指標(biāo)。薈萃分析顯示，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高，聯(lián)合aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm可有效預(yù)測(cè)右冠脈為IRA[7]。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，聯(lián)合Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高>Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測(cè)回旋支為IRA的敏感性和特異性更高[8]。冠脈多支血管病變、年齡、體型等因素均會(huì)影響心電圖下壁AMI的診斷[9]。心電圖對(duì)下壁AMI IRA整體評(píng)估的具體病例見(jiàn)圖1。

注：A示右冠脈近端閉塞心電圖，IRA為右冠脈；B示左冠脈回旋支近中段閉塞心電圖，IRA為回旋支

Fiol等[10]首次提出利用心電圖各導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合評(píng)估鑒別下壁AMI IRA的三步鑒別法(見(jiàn)圖2A)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)該方法存在局限性，如遇到圖2B中的情況則無(wú)法鑒別。故后在Fiol三步法基礎(chǔ)上，增加V4R導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，即第一步以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)右冠脈閉塞，以后步驟同F(xiàn)iol三步法。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和≥V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和預(yù)測(cè)右冠脈為IRA的敏感性高于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高。

注：A示Fiol三步法預(yù)測(cè)下壁AMI IRA的流程圖；B示Fiol三步法預(yù)測(cè)困難時(shí)，聯(lián)合V4R ST段抬高判斷IRA為右冠脈

Tierala三步法是在Fiol三步法的基礎(chǔ)上，肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合V1、V2導(dǎo)聯(lián)評(píng)估下壁AMI的IRA[12]，其對(duì)右冠脈和左冠脈回旋支為IRA的預(yù)測(cè)敏感性和特異性分別為96%、56%和64%、96%，高于Fiol三步法。此外，Huang等[13]提出用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVL肢體導(dǎo)聯(lián)評(píng)估下壁AMI的IRA，見(jiàn)圖3。

注：A為T(mén)ierala等[12]提出的下壁AMI IRA判別流程圖；B為Huang等[13]提出的下壁AMI IRA判別流程圖

下壁AMI時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)180°，介于Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)之間，aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)判斷下壁AMI的IRA也有一定參照作用。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右冠脈為IRA，但aVR導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高也不能排除右冠脈為IRA；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示左冠脈回旋支為IRA[14]，如果aVR導(dǎo)聯(lián)ST段等電位線(xiàn)合并V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示左冠脈回旋支閉塞[15]。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)下壁AMI的IRA為右冠脈的敏感性和特異性分別為13.68 %和96.97%；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測(cè)下壁AMI的IRA為左冠脈回旋支的敏感性和特異性分別為66.67%和55.56%。aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)為額面-30°和-150°，呈左右對(duì)稱(chēng)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，等同于-aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>-aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示右冠脈為IRA，反之提示左回旋支為IRA。此外，下壁AMI 的ST段改變類(lèi)似，T波改變也可作為判定下壁AMI IRA的依據(jù)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T振幅≥Ⅱ?qū)?lián)T振幅提示右冠脈為IRA，反之提示左冠脈回旋支為IRA[16]。

1.2 下壁AMI心電圖預(yù)測(cè)IRA為右冠脈近端或中遠(yuǎn)端

通過(guò)相關(guān)判別流程可明確下壁AMI IRA在右冠脈(見(jiàn)圖2、3)。IRA為右冠脈近端閉塞時(shí)，通常梗死面積較大，發(fā)生緩慢性心律失常及低血壓的比例顯著增加。心電圖指標(biāo)包括：(1)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其預(yù)測(cè)右冠脈近端閉塞的敏感度和特異度分別為70.8%和95.5%[17]。(2)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其預(yù)測(cè)右冠脈近端閉塞的敏感性為77.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.5%；V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<0.5，其預(yù)測(cè)右冠脈近端閉塞的敏感性為80.9%，陰性預(yù)測(cè)值86.7%；V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為0.5～1.2，提示右冠脈中遠(yuǎn)端閉塞[18]。(3)單純aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠脈近段閉塞；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠脈中遠(yuǎn)端閉塞[15]。(4)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，96%的患者IRA為右冠脈，其中53%的患者為右冠脈近端閉塞[19]。典型下壁AMI右冠脈中遠(yuǎn)端閉塞的心電圖見(jiàn)圖4。

注：V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為0.5～1.2，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低同時(shí)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

1.3 下壁AMI心電圖預(yù)測(cè)IRA為左冠脈回旋支近段或中遠(yuǎn)段

通過(guò)相關(guān)判別流程可明確下壁AMI IRA在左冠脈回旋支(見(jiàn)圖2、3)。下壁AMI的IRA為左冠脈回旋支時(shí)心電圖多不典型，通常需對(duì)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)包括肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)改變進(jìn)行綜合評(píng)判。下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)改變，右胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1.2則提示左回旋支為IRA[18]；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線(xiàn)，同時(shí)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可判斷左回旋支閉塞，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高[15]。從解剖學(xué)角度看，鈍緣支通常在左冠脈回旋支中部，比較粗大，提供左室后側(cè)壁血供。以鈍緣支為界限，心電圖對(duì)預(yù)測(cè)回旋支近中段、鈍緣支之前或之后的IRA有一定意義。V5和V6導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的是左室后側(cè)壁臨近心尖部，這個(gè)區(qū)域通常由左冠脈回旋支鈍緣支提供血供。下壁AMI患者V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意味著該區(qū)域透壁性心肌缺血壞死，存在更大的梗死面積和更嚴(yán)重的心肌再灌注損傷，由右冠脈或左冠脈回旋支鈍緣支閉塞導(dǎo)致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在下壁AMI IRA為左冠脈回旋支的患者中，90%的患者存在V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，96%的患者V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中74%的患者IRA為回旋支近端[19]。

2 心電圖預(yù)測(cè)下壁AMI伴右室心肌梗死

下壁AMI患者V4R導(dǎo)聯(lián)可作為診斷右室AMI最佳的心電圖依據(jù)。V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm在診斷下壁AMI伴右室AMI時(shí)具有特異性，其診斷敏感度為69%，高于V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高指標(biāo)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.5 mm無(wú)助于鑒別下壁AMI伴右室AMI[20]。但V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)預(yù)測(cè)右冠脈近端為下壁AMI IRA的敏感性不夠高，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低特異性不夠高。

下壁AMI伴右室AMI心電圖指標(biāo)：(1)V3R～V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV；(2)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV或Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高>1 mV；(3)V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈遞減狀態(tài)；(4)V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5；(5)Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失。

3 心電圖預(yù)測(cè)下壁AMI伴緩慢性心律失常的IRA

下壁AMI發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率4.4%[21]，類(lèi)型為二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，偶有竇性心動(dòng)過(guò)緩情況。竇房結(jié)、房室結(jié)動(dòng)脈供血血管為右冠脈和左冠脈回旋支的比例分別為6∶4和9∶1。竇房結(jié)和房室結(jié)動(dòng)脈來(lái)源、下壁AMI IRA閉塞時(shí)間及是否再通均是下壁AMI伴發(fā)各種緩慢性心律失常的原因。右冠脈或左冠脈回旋支均可為IRA，閉塞后可導(dǎo)致其供血的房室結(jié)動(dòng)脈缺血，發(fā)生緩慢性心律失常。絕大多數(shù)下壁AMI伴房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失?；颊咴陂_(kāi)通IRA后可自行恢復(fù)竇性心律。房室傳導(dǎo)阻滯多提示臨床病情嚴(yán)重，與IRA位于冠脈近端或中遠(yuǎn)端無(wú)直接關(guān)系。早期開(kāi)通IRA、及時(shí)有效的藥物治療、臨時(shí)起搏器植入和密切觀察對(duì)緩慢性心律失常恢復(fù)有重要作用，通常不需要植入永久起搏器。

4 心電圖預(yù)測(cè)下壁AMI多支血管病變

下壁AMI也可能存在冠脈多支病變。下壁AMI患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高少見(jiàn)，低于6%，但aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.25 mm并不能預(yù)測(cè)多支血管病變[22]。下壁AMI合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段低平或壓低，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)至少有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥2 mm或有Q波且無(wú)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，提示存在冠脈三支病變，敏感度和特異度分別為92.1%和81.8%[23]。

5 心電圖預(yù)測(cè)下壁AMI合并前壁AMI

下壁導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高、無(wú)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高遞增規(guī)律可以作為區(qū)分右冠脈和左冠脈前降支相關(guān)下壁AMI的可靠指標(biāo)。IRA為右冠脈時(shí)的心電圖特點(diǎn)：(1)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高；(2)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(3)無(wú) V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高遞增規(guī)律。左冠脈前降支為IRA的心電圖特點(diǎn)：(1)V3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高；(2)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈遞增性[24]。

6 心電圖評(píng)估下壁AMI預(yù)后

急診心電圖對(duì)評(píng)估下壁AMI患者預(yù)后也有一定意義。aVR導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)可評(píng)估下壁AMI的范圍。下壁AMI患者aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生率<6%，如果aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm，可能與前壁或下壁ST段抬高AMI有關(guān)，其30 d死亡率增加[2,25]。aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5 mm是獨(dú)立預(yù)測(cè)心源性休克的指標(biāo)，特異度高但敏感度低[22]。此外，aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度可作為下壁AMI再灌注不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意味著左冠脈回旋支近端為IRA，閉塞區(qū)域大，存在更大的灌注區(qū)域異常，需要更積極的再灌注治療。V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與較大范圍的梗死相關(guān)，梗死范圍包括室間隔下部和心尖部[26]。V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低意味著存在較廣泛的間隔部位梗死，常存在較大范圍的心肌再灌注損傷，較低的射血分?jǐn)?shù)，臨床預(yù)后差[27]；V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意味著梗死范圍拓展到心尖部和側(cè)壁，心肌梗死范圍較大[28]。

總之，在冠脈介入診療AMI的年代，心電圖不僅可用于下壁AMI診斷，也能進(jìn)一步預(yù)測(cè)IRA、梗死范圍和預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉18導(dǎo)聯(lián)心電圖特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白水平，對(duì)急診下壁AMI進(jìn)行快速診斷，準(zhǔn)確判斷罪犯血管部位，并評(píng)估其危重性，在急診冠脈介入診療前，精準(zhǔn)干預(yù)處置，提高下壁AMI患者救治水平。