韓智勇 謝 峰 閻國珍

患者女，31歲，間歇性右上腹痛1年，疼痛放射至右肩背部并隨體位變化加重。體格檢查：Murphy氏征陽性。實驗室檢查：白細胞11.1×109/L，中性粒細胞百分比0.88，中性粒細胞9.7×109/L，淋巴細胞百分比0.08。超聲檢查：膽囊形態(tài)、大小均正常，囊壁增厚，膽囊底部可見局限性厚壁并黏膜連續(xù)中斷，與周圍組織分界不清（圖1）。膽囊腔內(nèi)可見多個斑點狀強回聲，其中一個直徑約8 mm，后伴聲影，膽汁透聲欠佳。超聲提示：膽囊炎、膽囊結(jié)石（多發(fā)），并膽囊底異常聲像圖改變，考慮膽囊底穿孔。超聲造影檢查：增強早期膽囊壁迅速呈高增強，底部囊壁增強連續(xù)中斷，無增強區(qū)與十二指腸呈線狀相通（圖2），增強晚期連續(xù)中斷區(qū)范圍擴大，瘺口為3～5 mm。超聲造影提示：膽囊炎、膽囊結(jié)石（多發(fā)），膽囊底部穿孔并膽囊十二指腸瘺。后行剖腹探查，術(shù)中見：網(wǎng)膜與腹壁重度粘連，大網(wǎng)膜與胃、十二指腸緊密粘連，包裹膽囊，膽囊不可見，緊密粘貼于肝臟，將包裹的包塊打開見大量膿性液體，考慮膽囊穿孔，繼續(xù)分離見膽囊十二指腸瘺，瘺口約5 mm，部分大網(wǎng)膜壞死。

討論：膽內(nèi)瘺是膽道系統(tǒng)與周圍胃腸道之間形成的病理性通道，臨床少見，常見病因有膽石癥、消化性潰瘍、惡性腫瘤（膽囊、膽管、十二指腸、胰腺、胃腸道）、十二指腸旁膿腫等，其中膽石癥是最主要的病因。本病發(fā)病機制為膽管阻塞引起急性炎癥或慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥，導(dǎo)致膽囊與周圍鄰近胃腸道粘連，進而引起局部壞疽、侵蝕形成竇道。超聲檢查膽內(nèi)瘺時膽囊常充盈不良，膽囊或膽管腔內(nèi)可見游離氣體回聲，瘺口處可見雙線征及氣液流動現(xiàn)象，并伴有腸腔內(nèi)結(jié)石、腸梗阻、腸壁增厚、腹腔積液等繼發(fā)征象。超聲造影動脈相膽囊、膽管壁高增強連續(xù)性中斷呈某種具體形狀，且中斷處動脈相、靜脈相均為無增強。動脈相十二指腸、空腸壁連續(xù)性中斷，造影后膽囊輪廓顯示清晰，與肝面、腸管面明顯粘連。膽囊周圍外溢膽汁時動脈相、靜脈相均呈無增強，膿性積液呈蜂窩狀增強。本例患者常規(guī)超聲檢查缺乏特征性表現(xiàn)，造影后明確診斷，可能與粘連較重有關(guān)。

膽內(nèi)瘺臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，多經(jīng)手術(shù)確診。二維超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁及肝外膽管與胃腸道分界不清時應(yīng)考慮本病，結(jié)合超聲造影能提高本病的檢出率，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。