宋雨童，顏明

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州221000

學(xué)齡前兒童(3～7歲)麻醉后譫妄常有報(bào)道。大多數(shù)兒童的譫妄發(fā)生在手術(shù)結(jié)束送往恢復(fù)室之前或到達(dá)恢復(fù)室后很快出現(xiàn)，稱蘇醒期譫妄。蘇醒期譫妄表現(xiàn)為麻醉蘇醒后即刻出現(xiàn)的患兒對(duì)周圍環(huán)境自制力和定向力缺乏、對(duì)刺激過(guò)度敏感、躁動(dòng)不安、無(wú)目的地亂踢亂打、與照顧者或父母無(wú)眼神接觸和無(wú)法安撫等[1，2]。兒童蘇醒期譫妄的評(píng)估主要依靠小兒麻醉蘇醒期譫妄評(píng)分量表(PAED)。PAED量表的5個(gè)條目中的3項(xiàng)，即眼神接觸、有目的的行為和對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)知，是譫妄的重要鑒別元素。PAED總得分越高，譫妄程度越嚴(yán)重[3]。蘇醒期譫妄雖然具有自限性，但是會(huì)導(dǎo)致自傷行為、手術(shù)切口裂開和靜脈導(dǎo)管拔除等，在帶來(lái)安全隱患的同時(shí)也給護(hù)理造成一定困難[4]。此外，合并譫妄的兒童在手術(shù)后1周內(nèi)更易出現(xiàn)分離焦慮、飲食和睡眠障礙等適應(yīng)性不良的行為改變，這種不利影響可能延續(xù)至術(shù)后數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間[5]。因此，對(duì)于兒童手術(shù)麻醉患者，必須充分警惕蘇醒期譫妄的發(fā)生，采取相應(yīng)的防治措施，爭(zhēng)取達(dá)到滿意的復(fù)蘇效果。現(xiàn)將學(xué)齡前兒童麻醉后蘇醒期譫妄的危險(xiǎn)因素及防治相關(guān)研究綜述如下。

1 蘇醒期譫妄的危險(xiǎn)因素

1.1 疼痛 鎮(zhèn)痛不全可以引起與蘇醒期譫妄類似的行為表現(xiàn)，但是觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位鎮(zhèn)痛效果良好或接受MRI等無(wú)痛性檢查的患兒，仍然會(huì)發(fā)生蘇醒期譫妄。研究表明，疼痛是蘇醒期譫妄的一大危險(xiǎn)因素，對(duì)于出現(xiàn)蘇醒期譫妄的患者，給予阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行處理或局部阻滯鎮(zhèn)痛，往往能有效緩解譫妄的相應(yīng)癥狀，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[6，7]。

1.2 蘇醒過(guò)快 有學(xué)者[8]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，蘇醒過(guò)快是兒童全麻術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Oh等[9]進(jìn)一步研究了適當(dāng)延遲蘇醒時(shí)間對(duì)預(yù)防蘇醒期譫妄的影響。該研究納入了85例1～7歲、于全身麻醉下行擇期泌尿外科手術(shù)的兒童，術(shù)中以2.0%～2.5%七氟醚和50% N2O維持麻醉，連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒術(shù)中和蘇醒期的BIS值。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，患兒被隨機(jī)分配到兩組中，I組立即停止使用七氟醚、G組逐漸減少七氟醚用量(每分鐘減少0.1%)。在蘇醒期間記錄兩組患兒的PAED得分，結(jié)果顯示，G組兒童蘇醒時(shí)間有所延長(zhǎng)，兩組譫妄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明患兒蘇醒過(guò)快雖然可以誘發(fā)譫妄，但是延遲蘇醒也未必能降低七氟醚麻醉后蘇醒期譫妄的發(fā)生率。

1.3 吸入麻醉藥 雖然吸入麻醉藥在兒童患者中的應(yīng)用史長(zhǎng)達(dá)150年之久，但是直到20世紀(jì)60年代才將其與譫妄聯(lián)系起來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，使用七氟烷比使用丙泊酚更容易引起術(shù)后譫妄[10]。與氟烷、異氟烷相比，七氟烷、地氟烷麻醉術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率更高[11]。這可能與后兩藥血?dú)夥植枷禂?shù)低、排出快有關(guān)。盡管如此，目前研究無(wú)法明確證實(shí)某一種吸入麻醉藥相比其他吸入麻醉藥存在更高的蘇醒期譫妄發(fā)生率。對(duì)于存在譫妄危險(xiǎn)因素的患兒，麻醉方案上建議使用靜脈麻醉藥代替吸入麻醉藥，減少術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 年齡 小兒尤其是學(xué)齡前兒童是蘇醒期譫妄的好發(fā)群體，蘇醒期譫妄的發(fā)生對(duì)兒童術(shù)后身心恢復(fù)帶來(lái)不利影響，甚至?xí)?dǎo)致適應(yīng)性不良的行為改變。在3～7歲的兒童中，蘇醒期譫妄的發(fā)生率達(dá)18%[8]。通過(guò)合理的術(shù)前用藥、針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒制定個(gè)體化麻醉方案，可有效減少譫妄的發(fā)生。

1.5 術(shù)前焦慮 兒童術(shù)前焦慮水平與蘇醒期譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。Kain等[12]對(duì)全身麻醉下行扁桃體和(或)腺樣體切除手術(shù)的兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有焦慮的兒童相比于術(shù)前沒(méi)有焦慮的兒童譫妄的發(fā)生率更高。研究采用了改良的耶魯術(shù)前焦慮量表評(píng)估患兒術(shù)前焦慮水平，發(fā)現(xiàn)焦慮評(píng)分每增加10分，發(fā)生蘇醒期譫妄的風(fēng)險(xiǎn)將增加10%。因此，在小兒麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)該充分關(guān)注到患兒的心理狀態(tài)，必要時(shí)通過(guò)適當(dāng)?shù)男g(shù)前鎮(zhèn)靜緩減患兒緊張、焦慮情緒，從而降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率。

1.6 父母的焦慮 通常認(rèn)為，在麻醉誘導(dǎo)前，父母的陪伴可以緩解患兒緊張不安情緒，降低術(shù)前焦慮水平。然而，2009年發(fā)表的一篇綜述[13]提供了14項(xiàng)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)證據(jù)的研究(包括9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、4項(xiàng)前瞻性研究和1項(xiàng)回顧性研究)，多數(shù)評(píng)估患兒焦慮水平的研究未發(fā)現(xiàn)父母陪伴比沒(méi)有父母陪伴、預(yù)防性使用咪達(dá)唑侖或父母陪伴聯(lián)合預(yù)防性使用咪達(dá)唑侖更有效。與普遍的看法相反，在大多數(shù)情況下，父母的陪伴似乎并沒(méi)有減輕患兒的焦慮情緒。然而父母的焦慮可以轉(zhuǎn)移到孩子身上，從而增加患兒術(shù)前焦慮水平，對(duì)于減少兒童蘇醒期譫妄并無(wú)幫助。

1.7 手術(shù)類型 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[8]納入了521例全身麻醉下行擇期手術(shù)的兒童，比較不同手術(shù)類型下譫妄的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在耳鼻喉手術(shù)、眼科手術(shù)、泌尿科手術(shù)、整形外科手術(shù)、一般外科手術(shù)和其他手術(shù)中，兒童蘇醒期譫妄的發(fā)生率分別為26%、28%、15%、15%、12%和6%，提示行五官科手術(shù)尤其是耳鼻喉科和眼科手術(shù)的兒童更容易出現(xiàn)蘇醒期譫妄。然而，目前沒(méi)有數(shù)據(jù)可以確切證實(shí)外科手術(shù)類型與蘇醒期譫妄之間的關(guān)系。此外，近來(lái)關(guān)于蘇醒期譫妄的研究大都傾向于選擇接受耳鼻喉或其他頭頸部手術(shù)的兒童作為研究對(duì)象，這種選擇難免受到耳鼻喉科手術(shù)為譫妄好發(fā)手術(shù)類型這一先前研究推論的影響。有學(xué)者推測(cè)，窒息感可能是導(dǎo)致接受頭頸部手術(shù)的患者容易發(fā)生蘇醒期譫妄的原因，然而證據(jù)尚不充分，需要進(jìn)一步研究考證。

1.8 其他 2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)術(shù)后譫妄指南提出，小兒對(duì)新環(huán)境的適應(yīng)能力、社交能力和氣質(zhì)特征可能對(duì)蘇醒期譫妄也有一定影響，但是目前相關(guān)的證據(jù)不夠充分[1]。樊娟等[14]研究了右旋美托咪定對(duì)不同性格兒童七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響。研究者術(shù)前對(duì)所有患兒進(jìn)行艾森克人格測(cè)試，根據(jù)情緒穩(wěn)定性維度，把患兒分為情緒型和穩(wěn)定型兩類。研究結(jié)果顯示，情緒型兒童更容易在圍術(shù)期出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)，術(shù)前焦慮情緒更嚴(yán)重，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高。Kain等[15]研究表明，未參加日托班的、沒(méi)有兄弟姐妹的和非常沖動(dòng)的兒童在手術(shù)后兩周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生負(fù)性行為變化的風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)后負(fù)性行為包括分離焦慮、做噩夢(mèng)和尿床等。兒童適應(yīng)能力低下也可造成術(shù)前鎮(zhèn)靜的失敗[16]，低適應(yīng)性與蘇醒期譫妄相關(guān)，但不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。目前小兒麻醉也更注重從患兒自身因素出發(fā)，根據(jù)患兒特殊的身體和心理特征，積極調(diào)整患兒術(shù)前狀態(tài)，采取針對(duì)性措施，提高患兒對(duì)于手術(shù)和麻醉的依從性，減少術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。

2 蘇醒期譫妄的防治措施

2.1 預(yù)防措施

2.1.1 娛樂(lè)電子設(shè)備 在術(shù)前等待室，帶領(lǐng)兒童觀看動(dòng)畫片、玩游戲、聽音樂(lè)和玩玩具，分散兒童注意力，減少誘導(dǎo)前的焦慮水平，可以達(dá)到預(yù)防蘇醒期譫妄的效果。對(duì)于有些兒童來(lái)說(shuō)，在減少焦慮方面，觀看卡通視頻或者玩游戲，甚至可以和預(yù)防性使用咪達(dá)唑侖同樣有效[17]。因此，非藥物手段在蘇醒期譫妄的防治方面還有很大的發(fā)展前景。

2.1.2 ADVANCE策略[1]ADVANCE策略是一個(gè)以家庭為中心的兒童手術(shù)準(zhǔn)備方案的首字母縮寫。方案包括減輕焦慮、分散注意力、視頻模擬教育、父母的陪伴、不過(guò)度保證和訓(xùn)練暴露。歐洲麻醉協(xié)會(huì)術(shù)后譫妄指南指出，該策略在預(yù)防蘇醒期譫妄方面可能優(yōu)于預(yù)防性使用咪達(dá)唑侖。相較于傳統(tǒng)的藥物措施而言，非藥物措施憑借其簡(jiǎn)單易實(shí)施性、效果可見性及無(wú)需擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)在防治蘇醒期譫妄方面逐漸占據(jù)一席之地。

2.1.3 腦電圖監(jiān)測(cè) 雖然術(shù)后譫妄的腦電圖特征尚不完全清楚，但腦電能量向低頻的轉(zhuǎn)變是表現(xiàn)為譫妄的腦病共同的典型發(fā)現(xiàn)。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是臨床上用來(lái)監(jiān)測(cè)麻醉深度的可靠而有效的指標(biāo)。研究顯示，腦電圖引導(dǎo)下的麻醉能一定程度地減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[18]，其機(jī)制尚未確定，可能與腦電圖可以預(yù)測(cè)患者的意識(shí)水平和對(duì)傷害性刺激的體動(dòng)反應(yīng)，從而指導(dǎo)給藥劑量、減少極低BIS值的出現(xiàn)有關(guān)。腦電圖有助于監(jiān)測(cè)譫妄的發(fā)展和嚴(yán)重程度，未來(lái)的研究需要進(jìn)一步闡明術(shù)后譫妄的腦電圖特征，從而可靠地預(yù)測(cè)或診斷術(shù)后譫妄的發(fā)生，并有可能提供機(jī)制上的解釋。

2.1.4 α2受體激動(dòng)劑 α2受體激動(dòng)劑具有中樞鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定是最常用的α2受體激動(dòng)劑。Sun等[19]的Meta分析納入了15項(xiàng)關(guān)于右美托咪定相關(guān)作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，不管是術(shù)前還是術(shù)中使用右美托咪定，都能有效地減少兒童全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)或譫妄的發(fā)生。右美托咪定減少蘇醒期譫妄的最佳劑量尚且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Shukry等[20]的研究納入了50例1～10歲進(jìn)行七氟醚麻醉的患兒，觀察右美托咪定對(duì)兒童蘇醒期譫妄發(fā)生率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·min)的右美托咪定可以有效減少七氟醚麻醉后兒童蘇醒期譫妄的發(fā)生率，且沒(méi)有延長(zhǎng)拔管或出院時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定預(yù)防蘇醒期譫妄的ED50為0.58 μg/kg，ED95為0.78 μg/kg，在此劑量下，患兒蘇醒迅速，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)[21]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、在全麻下行扁桃體或腺樣體切除手術(shù)的患兒，結(jié)果顯示右旋美托咪定以2 μg/kg的負(fù)荷量靜注、0.7 μg/(kg·h)的劑量維持，比單次給予1 μg/kg的芬太尼減輕蘇醒期譫妄的效果更好[22]。總之，多項(xiàng)研究均證實(shí)，靜脈使用右旋美托咪定在減少蘇醒期譫妄方面有著令人滿意的效果。

2.1.5 氯胺酮 氯胺酮具有起效、代謝快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，常用于各種小手術(shù)的麻醉，它通過(guò)選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。術(shù)前靜脈注射氯胺酮1 mg/kg在降低早期譫妄方面(前20 min)，比靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg更有效[23]。術(shù)中給予氯胺酮[負(fù)荷量1 mg/kg靜注、1 mg/(kg·h)維持]和右美托咪定[1 μg/kg的負(fù)荷量靜注、1 μg/(kg·h)維持]，對(duì)預(yù)防七氟烷麻醉下譫妄的發(fā)生一樣有效[24]。

2.1.7 褪黑激素 有研究表明，術(shù)前口服褪黑激素(0.2 mg/kg或0.4 mg/kg)盡管不能緩解術(shù)前焦慮，但是在減少蘇醒期譫妄方面，效果優(yōu)于口服0.5 mg的咪唑安定。同時(shí)，褪黑素減少蘇醒期譫妄的效果具有劑量依賴性[27]。

2.2 治療措施 現(xiàn)階段關(guān)于兒童蘇醒期譫妄的干預(yù)措施主要集中在預(yù)防方面。術(shù)后麻醉醫(yī)生對(duì)蘇醒期患兒進(jìn)行充分評(píng)估，當(dāng)患兒PAED得分符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)后，首先采取的措施是進(jìn)行言語(yǔ)安撫，如果躁動(dòng)癥狀仍未好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)用藥進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

2.2.1 丙泊酚 丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，是臨床上常用的靜脈麻醉藥。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚也是預(yù)防和治療患兒譫妄最理想的藥物。丙泊酚術(shù)中持續(xù)輸注或術(shù)畢推注均能降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率，而手術(shù)開始時(shí)推注丙泊酚卻達(dá)不到這種效果，這可能與丙泊酚半衰期短有一定關(guān)系。Aouad等[28]發(fā)現(xiàn)，在兒童斜視手術(shù)中，七氟醚麻醉停藥后單次給予1 mg/kg的丙泊酚可在不延遲出院的情況下，降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率，提高家長(zhǎng)滿意度。有研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚麻醉后3 min過(guò)渡到異丙酚3 mg/kg可降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量，盡管蘇醒時(shí)間增加，但沒(méi)有延長(zhǎng)在術(shù)后恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間[29]。多項(xiàng)研究均提示，丙泊酚單次劑量推注或作為單一麻醉劑使用均能有效防治術(shù)后譫妄，是臨床治療蘇醒期譫妄的一線藥物。

2.2.2 阿片類藥物 疼痛是蘇醒期譫妄的一大危險(xiǎn)因素，阿片類藥物作為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，在蘇醒期譫妄的防治方面效果確切?；純盒g(shù)后疼痛若未得到有效控制，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。對(duì)于在術(shù)后恢復(fù)室出現(xiàn)譫妄的患兒，可予以0.5 μg/kg芬太尼作為補(bǔ)救藥物治療，如果躁動(dòng)癥狀沒(méi)有消退，可以重復(fù)用藥[30]。Cravero等[31]觀察發(fā)現(xiàn)，行MRI檢查的患兒，在七氟醚麻醉結(jié)束前10 min靜注小劑量芬太尼(1 μg/kg)，能有效降低蘇醒期譫妄的發(fā)生。與七氟醚麻醉相比，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低[32]。以上結(jié)果均顯示,有效鎮(zhèn)痛對(duì)防治譫妄的重要性。調(diào)查顯示，在臨床工作中，考慮到阿片類藥物的不良反應(yīng)，麻醉醫(yī)師對(duì)于蘇醒期譫妄的治療更傾向于使用非阿片類藥物[33]。這可能提示，如果疼痛得到很好的控制，阿片類藥物治療譫妄的效果不如其他藥物。關(guān)于蘇醒期譫妄的最佳治療方案仍需要進(jìn)一步的研究。

2.2.3 母親的聲音 嬰兒在出生后3 d內(nèi)就表現(xiàn)得更喜歡母親的聲音，對(duì)母親的聲音比對(duì)陌生人的聲音有更快、更強(qiáng)的腦電反應(yīng)。母親的聲音是一種與哺乳和撫觸有關(guān)的熟悉的刺激，它能對(duì)孩子尤其是嬰幼兒和新生兒產(chǎn)生積極的心理和行為效應(yīng)。有學(xué)者[34]分析了母親的聲音與患兒蘇醒期譫妄之間的關(guān)系，66例2～8歲的兒童患者被隨機(jī)分配到聽母親的聲音組(M組，n=33)或聽陌生人的聲音組(S組，n=33)中，主要結(jié)局指標(biāo)為到達(dá)麻醉后復(fù)蘇室即刻的PAED得分。結(jié)果顯示，M組患兒初始PAED得分較S組降低，S組PACU停留期間譫妄的發(fā)生率高于M組。這一研究為譫妄的非藥物治療提供了新思路，非藥物手段聯(lián)合藥物手段可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，該法將成為一個(gè)新趨勢(shì)。

2.2.4 其他 有研究顯示，耳穴貼壓和曲馬多治療可降低術(shù)后譫妄的程度和疼痛評(píng)分，也顯著改善了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[35]。然而曲馬多作為阿片受體激動(dòng)劑和NMDA受體拮抗劑，可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響，如延遲睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，惡心和嘔吐的發(fā)生率高，應(yīng)根據(jù)患者的情況酌情使用。

總之，蘇醒期譫妄是學(xué)齡前兒童術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，雖然持續(xù)時(shí)間短暫，但是可帶來(lái)一些自我傷害行為，給患兒復(fù)蘇過(guò)程帶來(lái)安全隱患；此外，蘇醒期譫妄可延長(zhǎng)患兒在術(shù)后恢復(fù)室的觀察時(shí)間，增加患兒醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也降低了家長(zhǎng)的醫(yī)療滿意度。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、蘇醒時(shí)間、吸入麻醉藥、年齡、術(shù)前焦慮、父母因素、手術(shù)類型、兒童的適應(yīng)能力、氣質(zhì)性格等諸多因素與蘇醒期譫妄有關(guān)，但尚且無(wú)法確定之間的因果關(guān)系。在蘇醒期譫妄的防治方面，ADVANCE策略、腦電圖監(jiān)測(cè)、母親的聲音等非藥物措施層出不窮，為更好地應(yīng)對(duì)蘇醒期譫妄開辟了新方向。提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)兒童蘇醒期譫妄的關(guān)注程度，確定最佳的防治方案，將是未來(lái)兒科麻醉的一個(gè)重點(diǎn)研究趨勢(shì)。