袁潔 郭倩倩 李麒 隋巖軍 姜寶岐

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科中心，杭州 310016；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院口腔科，寧波 315000；3.濟(jì)東口腔醫(yī)院，濟(jì)南 250014；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院城西分院 山東省口腔組織再生重點實驗室山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，濟(jì)南 250012；5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院種植科 山東省口腔組織再生重點實驗室山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，濟(jì)南 250012

牙周生物型[1]又稱牙周表型，指牙周軟組織及其牙槽骨組織的特征，反映了牙齦的厚度、角化齦寬度、牙冠外形和牙齦乳頭高度，并與其下牙槽嵴的量及形態(tài)有關(guān)。牙周生物型對獲得良好種植美學(xué)效果的作用日益受到重視，不同牙周生物型對于種植修復(fù)的牙齦退縮及牙齦乳頭存留等產(chǎn)生影響[2]。本研究旨在通過分析各牙周生物型特征間的相關(guān)性，為種植美學(xué)修復(fù)，治療方案的選擇、治療預(yù)后的判斷以及療效的評估提供理論基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在山東大學(xué)口腔醫(yī)院進(jìn)行口腔健康體檢與咨詢的青年志愿者40名，其中男性16名，女性24名，均為漢族。年齡為23～34歲，平均年齡（26.30±2.29）歲。共納入120顆上頜前牙。本試驗獲得了山東大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理號為：20151202），并于研究前獲得所有受試者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）牙周組織健康、無牙齦退縮；2）正常覆、覆蓋或Ⅰ度深覆、覆蓋；3）上前牙無擁擠、異位、缺失，未行修復(fù)、正畸治療；4）近3個月內(nèi)未服用過可能導(dǎo)致牙周組織增生的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 牙齦厚薄的預(yù)判 牙周探診法（圖1）判斷牙齦厚薄[3]，檢查者將牙周探針與牙冠長軸平行，探入被檢查牙齒唇側(cè)中央齦溝內(nèi)約1 mm，若牙齦能夠透出齦溝中的探針輪廓則為薄型，反之則為厚型。

圖1 牙周探診法判斷牙齦厚薄Fig 1 Gingival thickness which were divided by periodontal probe

1.2.2 錐形束CT（cone beam CBCT，CBCT）拍攝及數(shù)據(jù)測量 將預(yù)先塑形的牙膠棒加熱略軟化后，放置被檢牙齒唇側(cè)牙齦緣最凹處，修整牙膠片使其與齦緣弧度一致，拍攝CBCT，使用NNT Viewer軟件對所得圖像行三維重建，調(diào)整待測牙齒位置獲得該牙齒正中矢狀面圖像（圖2）。

圖2 調(diào)整CBCT圖像，獲得待測牙矢狀面圖像Fig 2 Rotating the CBCT view to determine the sagittal plane of the detected tooth

1）上頜前牙唇側(cè)牙齦厚度的測量（圖3A）：自釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）處作垂直于牙長軸的直線，該直線止于唇側(cè)阻射影像，該直線的長度為牙齦位于CEJ處的厚度。牙齦厚度數(shù)值精確到0.01 mm。

2）上頜前牙唇側(cè)牙槽骨厚度的測量（圖3B）：自唇側(cè)牙槽嵴頂根方1、3、5 mm處，作垂直與牙長軸的直線，所得的直線所在牙槽骨上的距離分別為牙槽嵴頂根方1、3、5 mm處唇側(cè)牙槽骨的厚度。牙槽骨厚度測量數(shù)值精確到0.01 mm，測量厚度小于0.01 mm的位點按0記。取該3處測量數(shù)值均值為上頜前牙唇側(cè)牙槽骨厚度，數(shù)值精確到0.01 mm。

圖3 CBCT矢狀面測量位點Fig 3 The CBCT measurement locations

1.2.3 口腔內(nèi)及石膏模型測量 1）角化齦寬度的測量：上前牙唇側(cè)游離齦緣最凹點至膜齦聯(lián)合的距離為角化齦寬度，使用牙周探針作為測量工具，數(shù)值精確到0.5 mm。2）牙冠寬長比的測量（圖4A）：牙冠寬度與高度的測量依據(jù)Olsson等[4]所報道的方法，自上前牙唇側(cè)游離齦緣最凹點向牙冠切緣作垂線牙冠長度，將牙冠長度三等分并過頸中1/3點作其垂線即為牙冠寬度，牙冠寬度與牙冠長度的比值即為牙冠寬長比；使用游標(biāo)卡尺作為測量工具，數(shù)值精確到0.1 mm。3）唇側(cè)游離齦緣曲度的測量（圖4B）：上前牙唇側(cè)游離齦緣最凹點及兩側(cè)齦乳頭頂點，3點所構(gòu)成的角度代表該牙位唇側(cè)游離齦緣曲度。

圖4 石膏模型測量Fig 4 The gypsum measurements

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對CBCT的2次重復(fù)測量所得數(shù)據(jù)以及左右側(cè)同名牙的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義后，取其均值進(jìn)行下一步統(tǒng)計。采用獨立樣本t檢驗分析牙周探診法區(qū)分厚齦型、薄齦型兩型間牙齦厚度的差異性，以及牙齦厚度≥1 mm的厚齦型與牙齦厚度＜1 mm的薄齦型兩者相對應(yīng)各特征間的差異性。采用配對t檢驗分析中切牙、側(cè)切牙及尖牙各相應(yīng)測量結(jié)果間的差異性。采用Pearson相關(guān)性檢驗分析牙齦厚度與牙槽骨厚度、角化齦寬度、牙冠寬長比、游離齦緣曲度之間相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙齦厚度的測量結(jié)果

上頜前牙唇側(cè)CEJ處牙齦厚度均值為（1.08±0.34）mm，其中上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的牙齦厚度均值分別為（1.37±0.29）、（1.00±0.28）、（0.89±0.26） mm。各牙位間牙齦厚度的差異依次為：中切牙＞側(cè)切牙＞尖牙。根據(jù)牙周探針透射法初步判斷牙周生物型（表1），厚齦型為74個位點，平均厚度為（1.18±0.33）mm；薄齦型為46個位點，平均厚度為（0.93±0.31）mm。牙周探診法區(qū)分的厚、薄齦型之間牙齦厚度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 牙周探診法區(qū)分厚、薄齦型之間牙齦厚度的差異Tab 1 Gingival thickness difference between the thick biotype and thin biotype which were divided by periodontal probe

2.2 上頜前牙牙周生物型各特征間的相關(guān)性分析

唇側(cè)牙槽骨厚度、角化齦寬度、牙冠寬長比、游離齦緣曲度測量結(jié)果詳見表2。上頜前牙唇側(cè)牙齦厚度與牙槽骨厚度呈正相關(guān)（r=0.293，P=0.001），與角化齦寬度呈正相關(guān)（r=0.291，P=0.001），與牙冠寬長比呈正相關(guān)（r=0.273，P=0.003），與游離齦緣曲度呈正相關(guān)（r=0.290，P=0.001）。

2.3 厚齦型與薄齦型各特征間的差異

根據(jù)CBCT測量牙齦厚度的結(jié)果，本研究將牙齦厚度≥1 mm的定義為厚齦型；牙齦厚度＜1 mm的定義為薄齦型。所得厚齦型為68個牙位，薄齦型為52個牙位。表3結(jié)果顯示，厚齦型具有較厚的唇側(cè)牙槽骨，較寬的角化齦，方圓的牙冠外形，平坦的游離齦緣形態(tài)，兩型間各項結(jié)果的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 牙槽骨厚度、角化齦寬度、牙冠寬長比、游離齦緣曲度的測量結(jié)果Tab 2 Results of bone thickness, keratinized mucosa width, crown width/crown length, free gingival margin curvature

表3 厚齦型與薄齦型各特征間的差異Tab 3 Periodontal biotype characteristics differences between the thick biotype and thin biotype

3 討論

牙周生物型對口腔多學(xué)科的治療均有一定的影響[5]。厚齦型因含有豐富的血管及較強(qiáng)的組織再生能力，在遭受機(jī)械創(chuàng)傷時易于抵抗牙齦退縮。在種植手術(shù)治療中，薄齦型較易發(fā)生牙齦退縮，尤其是種植修復(fù)體唇側(cè)牙齦及鄰面牙齦乳頭的退縮[2]，種植美學(xué)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。在行牙冠延長術(shù)時，厚齦型術(shù)后牙齦冠向再生能力明顯優(yōu)于薄齦型[6]；且在根面覆蓋術(shù)中，厚齦型實現(xiàn)根面覆蓋的概率高于薄齦型[7]。此外，薄齦型患者在正畸牙移動過程中易于產(chǎn)生膜齦問題[8]。因此，基于牙周生物型對刺激的反應(yīng)不同，厚齦型軟組織愈合更具有可預(yù)見性。故而，在臨床實踐中找出可以區(qū)分厚、薄齦型的關(guān)鍵性指標(biāo)，進(jìn)而指導(dǎo)治療計劃的制定，以獲得可預(yù)期的治療效果便顯得較為關(guān)鍵。

既往文獻(xiàn)中對于厚、薄牙周生物型的評判標(biāo)準(zhǔn)尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)，其中一個原因是對牙齦厚度測量方法的差異：包括穿刺測量法[9]、卡尺測量法[10]、超聲測量法[11]等；后續(xù)又出現(xiàn)利用影像學(xué)測量牙齦厚度的方法，諸如側(cè)位平行投照法[12]以及應(yīng)用CBCT的牙齦測量方法[13]等。本研究中運用了唇側(cè)放置阻射劑的CBCT間接顯影[14]方法。與前述方法相比，CBCT間接顯影方法具有精確度高，定位準(zhǔn)確，患者易于配合，復(fù)現(xiàn)性好，信息量大的優(yōu)點。另一個原因是牙齦厚度測量位點的差異性：Younes等[11]測量得出上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙游離齦緣根方3 mm處牙齦厚度分別為（1.37±0.32）、（1.33±0.32）、（1.08±0.25）mm；Kan等[10]測量得出上頜中切牙游離齦緣根方2 mm處牙齦厚度為（1.06±0.27）mm；Stein等[12]報道上頜中切牙唇側(cè)CEJ處牙齦厚度為（1.25±0.35）mm，并且發(fā)現(xiàn)不同測量位點的牙齦厚度與牙周生物型特征間的相關(guān)性不一，上頜中切牙處唇側(cè)CEJ處牙齦厚度與牙冠寬長比、角化齦寬度、牙槽嵴頂處唇側(cè)牙槽骨厚度具有正相關(guān)性，且相較于其他牙齦測量位點來說，CEJ處所測得牙齦厚度相關(guān)性更強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，上頜前牙唇側(cè)CEJ處平均牙齦厚度為（1.08±0.34）mm，中切牙、側(cè)切牙、尖牙唇側(cè)CEJ處牙齦厚度均值分別為（1.37±0.29）、（1.00±0.28）、（0.89±0.26）mm，唇側(cè)牙齦厚度差異表現(xiàn)為：中切牙＞側(cè)切牙＞尖牙。需注意的是，本研究排除了增齡性變化及型因素對牙齦厚度的可能影響。

在牙周生物型特征間相關(guān)性研究上，本研究上頜前牙唇側(cè)牙齦厚度與牙槽骨厚度、角化齦寬度、牙冠寬長比、游離齦緣曲度均呈正相關(guān)性，這提示CEJ處的牙齦厚度可作為判別牙周生物型的一項關(guān)鍵指標(biāo)。本研究進(jìn)一步將牙齦厚度≥1 mm的定義為厚齦型，牙齦厚度＜1 mm的定義為薄齦型，比較了兩型間的特征差異，結(jié)果顯示兩型間牙槽骨厚度、角化齦寬度、牙冠寬長比及游離齦緣曲度間具有差異性，說明以牙齦厚度1 mm為界區(qū)分牙周生物型具有一定可靠性。

牙周探診法為將牙周探針伸入牙齦溝內(nèi)，將牙齦能夠透出齦溝中的探針輪廓定義為薄齦型，反之則為厚齦型[3]，多篇文獻(xiàn)[10,15-17]報道證實了牙周探診法可以判定牙齦厚度。在本研究中，牙周探診法區(qū)分的厚齦型與薄齦型在CEJ牙齦厚度上存在顯著的差異性（P＜0.01）。需注意的是，牙周探診法對于評估接近于牙槽嵴頂以及附著于牙槽骨上的牙齦厚度并不是最佳的方法，僅對于接近游離齦緣處的牙齦厚度評估有效[12]。此外也有學(xué)者[15,17-18]認(rèn)為，通過牙周探診法不能將人群中有些類型的特征單一地歸于薄型或者厚型，并將這一介于厚薄型之間的類型歸納為中間型。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)牙周探診法歸于同一類型的不同牙位間，其牙齦厚度均數(shù)值上存在差別；且存在不同牙位間薄齦型牙齦厚度大于厚齦型牙齦厚度的情況，這也表明牙周探診法不能完全客觀地反映實際的牙齦厚度。故而，其可作為一種簡便區(qū)分牙齦厚度的方法，在臨床上快速判斷牙齦厚薄，若需對牙齦厚度進(jìn)行精確測量，建議結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行定量測量。

唇側(cè)牙槽骨厚度不但決定了拔牙術(shù)后拔牙窩牙槽骨的吸收與改建，并且與種植位點的垂直骨喪失量以及牙齦退縮程度存在相關(guān)性[19-21]。拔牙位點唇側(cè)牙槽骨越薄，其在拔牙后可發(fā)生更多的垂直骨吸收，而垂直骨吸收會進(jìn)一步導(dǎo)致牙齦退縮。對于即刻種植位點來說，種植體植入唇側(cè)需要大于2 mm的唇側(cè)牙槽骨厚度，才能避免因牙槽骨吸收而發(fā)生的美學(xué)風(fēng)險[22]。本研究中，上頜前牙唇側(cè)牙槽骨平均厚度為（0.79±0.29）mm，牙槽骨?。谎例l厚度與牙槽骨厚度呈正相關(guān)性，即厚齦型其下的牙槽骨較厚，薄齦型反之。故而在種植治療術(shù)前評估以及制定治療決策時，應(yīng)充分考慮唇側(cè)牙齦厚度及骨量情況，對于唇側(cè)骨量不足的種植位點，應(yīng)運用骨增量技術(shù)以預(yù)防遠(yuǎn)期牙齦退縮。

角化齦因覆蓋角化上皮，對維持牙齦健康和阻止結(jié)締組織附著喪失具有重要意義，有利于菌斑控制以及口腔衛(wèi)生維護(hù)；在口腔衛(wèi)生狀況不佳的情況下，種植位點角化齦寬度變窄或缺如，易使牙周組織對局部刺激的抵抗力減弱，繼而引發(fā)或加重局部炎癥[23-24]。本研究中，唇側(cè)牙齦厚度與角化齦寬度呈正相關(guān)性，厚齦型相較于薄齦型其對應(yīng)的角化齦更寬。因此，對于牙齦薄且角化齦窄的位點，在進(jìn)行種植治療時，更應(yīng)該注重口腔衛(wèi)生，必要時增加角化齦寬度以保持種植體周圍牙周組織的健康及穩(wěn)定，減少種植體周圍炎的發(fā)生。

牙齦曲線及牙齦乳頭形態(tài)的恢復(fù)是種植治療中軟組織美學(xué)的重要內(nèi)容，牙齦乳頭高度的喪失會形成“黑三角”，導(dǎo)致食物嵌塞，影響美觀及發(fā)音。本研究中唇側(cè)牙齦厚度與牙冠寬長比、游離齦緣曲度呈正相關(guān)性，這說明厚齦型相較于較薄齦型來說，牙冠形態(tài)更為方圓，其相應(yīng)的牙冠鄰面接觸點更靠近根方，齦乳頭更為寬短，齦緣曲線更為平緩。既往研究[25]表明，當(dāng)種植體與鄰牙的鄰接點到牙槽嵴頂?shù)木嚯x小于5 mm時，齦乳頭可以充滿鄰間隙，當(dāng)該距離增加時，牙齦乳頭存留率隨之降低。因此，方圓形牙冠相較于尖圓形牙冠更易于重建及維持牙齦乳頭高度。故而，在高美學(xué)要求的區(qū)域，薄齦型位點進(jìn)行軟組織增量術(shù)有助于維持與重建足夠的牙齦乳頭高度[26]。此外，當(dāng)種植位點的牙齦乳頭喪失后，可通過調(diào)整牙冠的外形輪廓（冠部鄰接點位置偏根方或者方圓形牙冠）以彌補(bǔ)美觀上的不足[27]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，上頜前牙區(qū)CEJ處牙齦厚度與牙周生物型各特征間具有相關(guān)性，并且不同生物型特征間具有差異性，臨床上可使用牙周探診法對牙齦厚薄進(jìn)行快速判斷。本研究受限于較小的樣本量，今后可擴(kuò)大樣本量做深入研究，以進(jìn)一步明確國人牙周生物型特征間的相關(guān)性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。