盧軍鋒 彭偉獻(xiàn)

[摘要] 目的 探討階梯降壓治療聯(lián)合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 選擇2018年8月～2019年8月在我院治療的急性高血壓腦出血60例患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)分組的方法分為兩組，觀察組30例，對(duì)照組30例。對(duì)照組給予階梯降壓法治療及其他常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予中藥柴苓湯治療。比較治療第7天、第14天兩組患者NIHSS評(píng)分、血腫量、中醫(yī)證候積分，比較治療14 d后兩組臨床療效。 結(jié)果 （1）觀察組治療后第7天、第14天NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，差異顯著（P<0.05）。（2）觀察組治療后第7天、第14天中醫(yī)證候積分改善顯著，較對(duì)照組低，差異顯著（P<0.05）。（3）治療后第7天、第14天，觀察組血腫體積顯著小于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。（4）臨床療效觀察組較對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 階梯降壓治療聯(lián)合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血可顯著改善臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

[關(guān)鍵詞] 階梯降壓;柴苓湯;高血壓;腦出血

[中圖分類號(hào)] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）16-0005-04

Observation on the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

LU Junfeng? ?PENG Weixian

Department of Emergency， Hangzhou Hospital of TCM， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage who were treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected for study. The method of random grouping was used to divide the patients into two groups， with 30 cases in observation group and 30 cases in control group. The control group was given step-down antihypertensive treatment and other conventional treatment. The observation group was given Chailing decoction on this basis. The NIHSS scores， hematoma volume， and TCM syndrome scores of both groups of patients at 7 days and 14 days of treatment were compared， and the clinical effects were compared between the two groups after 14 days of treatment. Results （1）The NIHSS scores on the 7th and 14th days after treatment in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （2）The TCM syndrome scores in the observation group were improved significantly on the 7th and 14th days after treatment， which was lower than that in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （3）On the 7th and 14th days after treatment， the hematoma volume in the observation group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. （4）The clinical effect in the observation group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction can significantly improve clinical efficacy and improve neurological deficit scores.

[Key words] Step-down antihypertension; Chailing decoction; Hypertension; Cerebral hemorrhage

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化是引起高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)。在非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，是高血壓病種最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血壓控制不理想、反復(fù)波動(dòng)是高血壓腦出血的重要危險(xiǎn)因素。其他還有疲勞、情緒激動(dòng)、長(zhǎng)期便秘、慢性呼吸道感染等可引起一過(guò)性顱內(nèi)壓增高，也可誘發(fā)高血壓腦出血。高血壓腦出血包括內(nèi)科治療和外科治療，控制血液是重要的基礎(chǔ)治療之一，但在臨床工作中還應(yīng)避免血壓突然迅速下降。階梯降壓是在傷后不同時(shí)間將血壓控制在不同的目標(biāo)水平[1]。既往研究顯示，階梯降壓用于硬腦膜下血腫的治療，可改善患者的預(yù)后，促進(jìn)血腫消失[2]。柴苓湯是傳統(tǒng)重要方劑，具有分利陰陽(yáng)和解表里的功效，可用于痰證難治性高血壓的治療[3]。本文分析柴苓湯輔助治療高血壓腦出血，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年8月～2019年8月選擇在我院治療的60例急性高血壓腦出血患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓腦出血診斷明確[4];（2）發(fā)病至入組時(shí)間<3 h;（3）中醫(yī)證候?qū)儆谔禎褡C[5]，陽(yáng)虛濕痰內(nèi)蘊(yùn)，病發(fā)神昏，半身不遂，肢體松懈癱軟不溫，可有四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或者沉緩;（4）意識(shí)清醒;（5）CT檢測(cè)結(jié)果：腦葉、丘腦出血低于15 mL，或殼核出血低于30 mL;（6）家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)治療的患者;（2）有意識(shí)障礙者;（3）血腫破入腦室者;（4）其他原因?qū)е碌哪X出血;（5）凝血功能異常者;（6）合并其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病者;（7）語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙、認(rèn)知功能障礙、視力障礙等影響功能評(píng)價(jià)者。采用隨機(jī)分組的方法將60例分為兩組，觀察組30例給予階梯降壓聯(lián)合中藥柴苓湯治療，對(duì)照組30例給予常規(guī)高血壓腦出血的內(nèi)科治療方法。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法

對(duì)照組臥床，避免情緒緊張，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，對(duì)癥支持治療，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥治療。（1）控制血壓[6]：采用階梯降壓法。發(fā)病0～6 h控制血壓至170～180/105～110 mmHg;>6 h～12 h控制血壓150～170/95～105 mmHg;>12 h～24 h控制血壓至120～140/80～90 mmHg。（2）降顱壓：20%甘露醇（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033747，規(guī)格：250 mL）125 mL，靜脈滴注，脫水治療，每天2次。（3）其他對(duì)癥支持治療。2周1個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥柴苓湯：處方：柴胡12 g、黃芩6 g、半夏20 g、黨參15 g、茯苓40 g、豬苓10 g、澤瀉20 g、肉桂10 g、白術(shù)15 g、生姜3 g。用法：每日1劑，煎水200 mL，分兩次，早晚各一服，2周1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

于入院時(shí)、治療7 d、14 d采用NIHSS評(píng)分[7]對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括意識(shí)、凝視、視野、偏癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言構(gòu)音障礙、忽視癥，總分42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。分別于入院時(shí)、治療7 d、14 d行頭顱CT（西門子64層螺旋CT）檢查，橫斷面掃描，仰臥位，頭先進(jìn)，下頜內(nèi)收，兩外耳孔與檢查床面等距，頭顱和身體正中矢狀面與檢查床中線重合，從顱底向頭頂掃描;層距1 cm，掃描視野2.5 cm，窗寬75～100 Hu，窗位30～50 Hu。計(jì)算血腫體積=π/6×最大面積長(zhǎng)軸×面積短軸×層面數(shù)。入院時(shí)、治療7 d、14 d評(píng)價(jià)中醫(yī)證候積分[8]，神昏、半身不遂、肢體松懈癱軟不溫主證評(píng)0、2、4、6分，面白唇暗、痰涎壅盛、舌質(zhì)暗淡、舌苔白膩、脈沉滑或者沉緩次癥評(píng)0～4分。

1.4 臨床療效[9]

以（入院時(shí)NIHSS-治療后NIHSS）/入院時(shí)NIHSS×100%為判斷標(biāo)準(zhǔn)。NIHSS評(píng)分較入院時(shí)減少>90%，0級(jí)病殘為基本痊愈;NIHSS評(píng)分下降46%～89%，1～3級(jí)病殘為顯著進(jìn)步;NIHSS評(píng)分下降18%～45%為進(jìn)步;NIHSS評(píng)分下降或增加<18%為無(wú)變化;NIHSS評(píng)分上升≥18%為惡化?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0版本軟件，計(jì)數(shù)資料表示為百分?jǐn)?shù)或例數(shù)，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

見(jiàn)表2。觀察組治療后7 d、14 d NIHSS較對(duì)照組低，差異顯著（P<0.05）。

2.2 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較

見(jiàn)表3。治療后7 d、14 d中醫(yī)證候積分觀察組較對(duì)照組低，差異顯著（P<0.05）。

2.3 治療前后兩組血腫體積比較

見(jiàn)表4。觀察組治療后7 d、14 d血腫體積較對(duì)照組小，差異顯著（P<0.05）。

2.4 兩組療效比較

見(jiàn)表5。臨床療效觀察組較對(duì)照組優(yōu)，差異顯著（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓一方面是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，能促使動(dòng)脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致硬化血管變脆，易破裂。另一方面，長(zhǎng)期慢性血壓增高，導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生微小動(dòng)脈瘤、玻璃樣變性等變化，當(dāng)血壓突然升高時(shí)發(fā)生破裂。高血壓腦出血以殼核區(qū)最常見(jiàn)。本次研究中納入的患者以基底節(jié)為主。高血壓腦出血的治療包括內(nèi)科治療與外科手術(shù)治療。對(duì)于達(dá)不到手術(shù)治療的患者，可選擇保守治療，主要包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、對(duì)癥支持治療等。我國(guó)指南推薦血壓≥200/112 mmHg時(shí)，降顱壓同時(shí)，降血壓平穩(wěn)，將血壓維持在略高于發(fā)病前水平或者180/105 mmHg左右;當(dāng)收縮壓170～200 mmHg或者舒張壓100～110 mmHg時(shí)，可暫時(shí)不予降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓，必要時(shí)再降壓;當(dāng)血壓<165 mmHg或舒張壓<95 mmHg時(shí)，不需要降血壓治療[10]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，單純收縮壓≤210 mmHg時(shí)與血腫擴(kuò)大以及神經(jīng)功能惡化的關(guān)系不明顯，而在6 h內(nèi)血壓控制低于160/90 mmHg以下時(shí)，反而會(huì)增加神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率[11，12]。近年來(lái)有報(bào)道采用階梯降壓的方法控制高血壓腦出血患者的血壓，在6 h內(nèi)血壓控制的目標(biāo)為170～180/105～110 mmHg，隨后每6小時(shí)調(diào)整一下血壓控制目標(biāo)，逐漸穩(wěn)定在120～140/80～90 mmHg。階梯降壓法在6 h內(nèi)穩(wěn)定血壓在指南要求的標(biāo)準(zhǔn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸降低控制血壓目標(biāo)。本文兩組患者均采用階梯降壓法治療，對(duì)照組總有效率為76.7%。在羅威等[6]的研究中，對(duì)微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)治療的高血壓腦出血患者采用階梯降壓治療，神經(jīng)功能改善優(yōu)于常規(guī)降壓組，且其比較6 h內(nèi)血壓控制在180/105 mmHg與3 h內(nèi)控制在180/105 mmHg患者的效果，6 h內(nèi)血壓控制目標(biāo)為180/105 mmHg的患者神經(jīng)功能缺損改善更好，并且再出血率更低。

中醫(yī)將高血壓腦出血分為肝陽(yáng)暴漲、風(fēng)火夾痰、上蒙清竅（陽(yáng)閉），痰濕阻滯、蒙蔽心竅（陰閉），元?dú)鈹∶摗⑿纳裆y（脫證），肝腎虧損、經(jīng)脈失養(yǎng)（后期）[13]。本次納入的患者為痰濕證患者，表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、大小便失禁、面白唇暗、四肢不溫、痰涎壅盛、舌暗苔膩、脈沉滑緩等。柴苓湯出自《丹溪心法附余》，該方劑和解少陽(yáng)，疏達(dá)三焦，清利濕熱，臨床可用于三焦瘀滯水腫，水濕得化，三焦自通，水腫得消[14，15]。痰濕證患者選用柴苓湯，可阻于脈絡(luò)之濁陰辛溫得化，繼而從小便利之[3]。該方劑是小柴胡湯與五苓散合方而成[16，17]。小柴胡疏利少陽(yáng)氣血水，五苓散通陽(yáng)利水，使得三焦得通，各臟腑氣血水的運(yùn)行區(qū)域正常，濁陰得力[18]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，五苓散對(duì)大鼠有降壓作用[19]。柴苓湯方劑中的柴胡具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、鎮(zhèn)痛等作用，還可增加免疫功能，有降血壓、降血脂等作用[20]。黃芩具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，影響免疫功能，降血壓、利尿，降血脂，鎮(zhèn)靜、解熱，抗氧化。半夏祛痰、鎮(zhèn)吐。黨參安精神，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，抗缺氧，抗高溫，抗自由基損傷，增加免疫功能，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗驚厥，降壓等。茯苓、豬苓利尿、增強(qiáng)免疫功能。肉桂抗缺氧、鎮(zhèn)靜、輕微擴(kuò)張血管等。白術(shù)利尿、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化、降血壓等。澤瀉利尿、降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化等。生姜具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗氧化作用?，F(xiàn)代藥理顯示，柴苓湯方劑中諸藥合用除了具有降血壓作用，利尿的作用可有利于控制顱內(nèi)壓，鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用可減少腦組織耗氧，減少腦細(xì)胞損傷，抗氧化作用可減少腦細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷。既往研究顯示，其用于高血壓病痰濕壅盛證的治療，可有效改善高血壓，改善中醫(yī)證候評(píng)分[21]。本文將其用于高血壓腦出血的治療，在階梯降壓治療基礎(chǔ)上加用柴苓湯治療的患者，其神經(jīng)功能恢復(fù)更好，血腫吸收更快，在臨床工作中，可根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治。

綜上所述，階梯降壓治療聯(lián)合中藥柴苓湯治療高血壓腦出血可顯著改善臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

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（收稿日期：2019-12-12）