李明愛 李偉 寧振振 王淑華 趙云霄 陳彥德

肩手綜合征是指患側(cè)手突然疼痛、腫脹和肩關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限，中風(fēng)是導(dǎo)致肩手綜合征的重要因素，給患者的自律交感神經(jīng)、末梢神經(jīng)造成嚴(yán)重影響[1]。目前，西醫(yī)對中風(fēng)后肩手綜合征尚缺乏統(tǒng)一的治療手段。中風(fēng)后肩手綜合征患者的病機(jī)為氣滯血瘀，筋脈痹阻，局部水谷精微運(yùn)行不暢，不通則痛[2]。溫針灸是由針刺和艾灸相結(jié)合組成的方法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣的功效，常用于關(guān)節(jié)痹痛等證[3]。推拿是種中醫(yī)的特色治療手段，能舒筋通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，可促使痙攣機(jī)體放松，活動關(guān)節(jié)，改善血液循環(huán)，常與針刺聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同作用[4]。本研究對40例中風(fēng)后肩手綜合征患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予溫針灸配合推拿手法治療，探討其臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將敖漢旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院針灸科在2018年11月至2019年11月間收治的80例中風(fēng)后肩手綜合征患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組，各有40例患者。研究組中男性23例，女性17例，年齡45～72歲，平均年齡(57.63±9.10)歲，病程2周～3個月，平均(1.84±0.50)個月，臨床分期分為Ⅰ期23例、Ⅱ期12例、Ⅲ期5例。對照組中男性25例，女性15例，年齡46～70歲，平均年齡(57.28±9.31)歲，病程2周～3個月，平均(1.75±0.56)個月，臨床分期分為Ⅰ期25例、Ⅱ期11例、Ⅲ期4例。兩組性別、平均病程、年齡、臨床分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合符合中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《腦卒中的康復(fù)醫(yī)療》中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，Kozin評分≥8分；肝腎功能基本正常；依從性良好；患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)后其他后遺癥者；伴有關(guān)節(jié)炎、骨折、骨質(zhì)疏松等其他病變；機(jī)體心、肝、腎、肺等主要器官嚴(yán)重病變；自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；針刺禁忌癥。

1.4 治療方法

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中相關(guān)診療指南中相關(guān)規(guī)定[7]，給予患者常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)。同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)行患肢抓握、上舉等主動訓(xùn)練，然后進(jìn)行雙手交叉和手、肩、腕、肘的被動運(yùn)動，動作輕慢，每日1次，30分鐘/次。研究組：在對照組基礎(chǔ)上，給予溫針灸配合推拿手法治療，(1)溫針灸，選取肩貞、肩髃、合谷、外關(guān)、后溪、曲池、肩髎穴、手三里等穴位，常規(guī)清潔消毒后，運(yùn)用一次性毫針快速刺入得氣后留針，將2 cm的條置于針柄后點燃，共留針30分鐘后拔出毫針，每日1次，7天為一個療程，連續(xù)治療2個療程；(2)推拿手法，取仰臥位，先從手部至肩部運(yùn)用推法、揉法進(jìn)行放松，然后于肩井、天宗、秉風(fēng)、肩內(nèi)陵、陽池、陽谷等穴位進(jìn)行點按，每穴約1分鐘，對患肢的肩、關(guān)節(jié)、指間、掌指、關(guān)節(jié)囊、肌肉等部位采用抖法、搓法、拿法進(jìn)行治療，手法動作輕柔，用力從小到大，每次30分鐘。兩組患者在治療14天后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 治愈，患肢疼痛、腫脹等癥狀全部消失，運(yùn)動功能正常，肌肉無萎縮；顯效，癥狀明顯改善，運(yùn)動功能顯著提高，小肌肉萎縮不明顯；有效，疼痛明顯減輕，腫脹有所改善，運(yùn)動功能提高，小肌肉萎縮不明顯；無效，癥狀、體征較治療前無改變，或病情加劇[8]。

1.5.2 腫脹程度 按照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中軟組織損傷癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)評估2組患者的患手腫脹程度[8]，無腫脹為0度；輕度腫脹，皮紋還在為1度；中度腫脹，皮紋不清晰為2度；重度腫脹，皮紋消失，張力性水皰為3度。

1.5.3 運(yùn)動功能 運(yùn)用上肢功能評定量表(Fugel-Meyer，F(xiàn)MA)評估患者上肢的運(yùn)動功能[9]，分值0～66分，分值越高則功能越好。

1.5.4 疼痛程度 對患者的患肢疼痛程度進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]，分值0～10分，分值越大疼痛越劇烈。

1.5.5 血流動力學(xué) 運(yùn)用彩色多普勒超聲(美國LOGIQ E9型)測定上肢靜脈血管的血流動力學(xué)水平分為腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的總有效率比較

研究組中風(fēng)后肩手綜合征患者的總有效率明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的總有效率比較

2.2 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的腫脹程度比較

兩組治療后的腫脹程度明顯減輕(P<0.05)，研究組治療后的腫脹程度改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的腫脹程度比較

2.3 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的FMA評分、VAS評分比較

兩組治療后的FMA評分顯著升高，VAS評分顯著降低(P<0.05)，研究組的FMA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的FMA評分、VAS評分比較分)

2.4 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的血流動力學(xué)水平比較

兩組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV顯著升高(P<0.05)，研究組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中風(fēng)后肩手綜合征患者的腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV比較

3 討論

中風(fēng)是臨床常見的腦血管病變，具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率。隨著生活水平的改善和老齡化加劇，中風(fēng)的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[11]。肩手綜合征是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為患肢手、肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或活動受限[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后肩手綜合征以常規(guī)基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練為主，旨在減輕疼痛，降低腫脹和肌肉痙攣，改善運(yùn)動功能[13]。

中醫(yī)將中風(fēng)后肩手綜合征歸為“肩痹”的范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，血瘀水停，筋脈失養(yǎng)，不通則痛[14]。溫針灸將針刺和艾灸的作用相結(jié)合，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，能改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[15]。有研究結(jié)果表明，溫針灸可通過刺激機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，激活傳入神經(jīng)纖維的階段性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[16]。溫針灸可減輕機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除氧化自由基，改善血管的通透性，增強(qiáng)組織間的新陳代謝，促進(jìn)炎性介質(zhì)滲出和吸收，改善組織水腫癥狀[17]。推拿可提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)肩、腕、指、肘等關(guān)節(jié)產(chǎn)生肌泵作用，促進(jìn)靜脈血回流，降低手部腫脹，促進(jìn)外周血管收縮、舒張功能，改善關(guān)節(jié)活動度，促使病變組織修復(fù)，降低肌肉萎縮程度[18]。FMA評分是評估肩手綜合征的運(yùn)動功能的重要指標(biāo)，具有較高的敏感度和可信性。VAS評分是評估疼痛程度的常見指標(biāo)，可有效反應(yīng)患者不同時間點的疼痛程度，具有良好的敏感性。本研究結(jié)果顯示，研究組的療效比對照組高，F(xiàn)MA評分、腫脹改善程度高于對照組，VAS評分低于對照組。結(jié)果表明，溫針灸配合推拿手法可進(jìn)一步提高中風(fēng)后肩手綜合征的療效，減輕患者的疼痛程度和患肢的腫脹程度，改善運(yùn)動功能。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)、分辨率高等特點，在缺血性血管病變的診斷和療效評估中發(fā)揮著重要作用。中風(fēng)后肩手綜合征患者的患肢存在血液循環(huán)障礙，采用彩色多普勒超聲檢測，能有效觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)和血流信息，對評估患者病情發(fā)展和治療治療方案具有積極臨床意義[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后腋靜脈、肘靜脈、肱靜脈的PSV高于對照組。結(jié)果提示，溫針灸配合推拿手法可進(jìn)一步改善中風(fēng)后肩手綜合征患者患肢的血流動力學(xué)水平，有助于改善局部血液循環(huán)。

綜上所述，溫針灸配合推拿手法可提高中風(fēng)后肩手綜合征的療效，改善患者運(yùn)動功能，減輕疼痛程度，改善患肢血流動力學(xué)。