李芳 岳雯 黃秀錦 粱湘鈺 高金鳥

摘要? 目的：觀察針刺配合艾灸治療腎陰虛型卵巢儲備功能不足（DOR）的影響。方法：選取2017年4月至2019年8月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的DOR患者65例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為針灸組（ n =17）、中藥組（ n =21）和西藥組（ n =20），3組均治療3個月經周期后，觀察臨床療效、中醫(yī)癥狀積分，血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、FSH/LH及抗繆勒管激素（AMH）水平。結果：在改善中醫(yī)癥狀積分、血清FSH、FSH/LH方面，針灸組及中藥組均優(yōu)于西藥組;E23組治療前后有統(tǒng)計學意義，但組間比較無明顯差異;AMH3組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義，組間比較無統(tǒng)計學意義。3組中醫(yī)癥候療效3組治療前后差異有統(tǒng)計學意義，針灸組和中藥組優(yōu)于西藥組。結論：針灸和中藥一樣能改善卵巢功能，改善臨床癥狀，也是治療卵巢儲備功能不足的好的治療手段。

關鍵詞? 卵巢儲備功能不足;腎陰虛;電針;艾灸;卵巢功能;血清卵泡刺激素;雌二醇;抗繆勒管激素

Acupuncture Combined with Moxibustion for Insufficient Ovarian Reserve Function of Kidney Yin Deficiency

LI Fang， YUE Wen， HUANG Xiujin， LIANG Xiangyu， GAO Jinniao

（Department of Gynaecology， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou 571800， China）

Abstract Objective： To observe the effects and evaluation of acupuncture combined with moxibustion in the treatment of kidney yin deficiency type ovary reserve function（DOR）.? Methods： A total of 65 patients admitted to the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College from April 2017 to August 2019 with DOR were randomly divided into 3 groups according to the random number table method， 17 in the treatment group， 21 in the Chinese medicine group， and 20 in the Western medicine group. After treatment for 3 months， the 3 groups were observed for clinical efficacy， traditional Chinese medicine symptom score， serum follicle stimulating hormone（FSH）， estradiol（E2）， FSH/LH， and anti-Muller′s（AMH）levels. Results： In terms of improving traditional Chinese medicine symptom scores， serum FSH， FSH/LH， the acupuncture group and the traditional Chinese medicine group were superior to the Western medicine group; the E23 groups had statistical significance before and after treatment， but there was no significant difference between the groups; the AMH3 groups had no statistical significance before and after treatment， no statistical significance between the groups. The therapeutic effects of the 3 groups of traditional Chinese medicine symptoms were statistically significant before and after treatment. The acupuncture group and the traditional Chinese medicine group were superior to the Western medicine group.? Conclusion： Acupuncture， like traditional Chinese medicine， can improve ovarian function and improve clinical symptoms， and it is also a good treatment for ovarian reserve deficiency.

Keywords? Insufficient ovarian reserve; Kidney yin deficiency; Electroacupuncture; Moxibustion; Ovarian function; Serum follicle stimulating hormone; Estradiol; Anti-müllerian

中圖分類號：R245;R256.5 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.030

卵巢儲備功能不足（Insufficient Ovarian Reserve，DOR）是指卵巢產生卵子數(shù)量不足或質量下降，從而生殖能力下降和生殖內分泌功能紊亂[1-2]。對女性患者的身體健康和心理健康造成嚴重影響。因此如何改善卵巢儲備功能，緩解癥狀，提高受孕率，具有重要意義。目前，現(xiàn)代醫(yī)學激素替代治療存在很多問題[3-4]。我們采用電針配合艾灸治療腎陰虛DOR患者?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年8月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的DOR患者65例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為針灸組、中藥組和西藥組。針灸組17例，年齡25～40歲，平均年齡（36.5±2.11）歲;病程3個月至3年，平均病程（1.19±0.38）年。中藥組21例，年齡23～40歲，平均年齡（35.5±1.18）歲;病程4個月至3年，平均病程（1.21±0.36）年。西藥組20例，年齡23～40歲，平均年齡（35.5±1.18）歲;病程4個月至3年。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學第8版》[5]擬定：女性患者，年齡20～40歲，既往有正常月經史?；蛏?，漸進性出現(xiàn)月經后期或量少，甚至閉經;同時可伴有潮熱汗出、腰膝酸軟、性欲減退等類圍絕經期癥狀。卵泡刺激素（FSH）10～40 U/L或FSH/黃體生成激素（LH）>3.6。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據《中醫(yī)婦科學》[6]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]擬定“腎陰虛”證型標準：主癥：月經后期、經量少或經閉不行，可伴不孕。次癥：神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，健忘，失眠，白帶少或無，陰道干澀，性欲減退。舌質淡紅或淡黯，苔薄，脈沉細。以上主癥必備，次癥具備2項或2項以上，參考舌、脈情況即可診斷。

1.3 納入標準

符合DOR中西醫(yī)診斷標準，依從性較好，均簽署知情同意協(xié)議書。

1.4 排除標準

排除器質性病變、腫瘤、近3個月接受激素類藥物治療、精神疾病及自行退出者。

1.5 脫落與剔除標準

納入后未接受過試驗方案所規(guī)定的治療措施者;中途退出試驗未完成者;合并使用其他藥物可能對本研究出現(xiàn)影響者;出現(xiàn)嚴重不良反應者。

1.6 治療方法

針灸組，電針3次/周，30 min/次;針刺結束后給予艾灸盒艾灸（南京同仁堂藥業(yè)有限責任公司，生產批號：170614），15 min/次;經期停用針灸。針刺基礎選穴：中脘，關元、大赫、天樞、足三里、三陰交、太溪、太沖、血海。

艾灸：關元、子宮、腎俞、涌泉。

中藥組，以補腎陰兼活血為原則，基礎方如下：炙黃芪，菟絲子，黃精，山茱萸，熟地黃，山藥，白芍，益母草，當歸，三七，香附、續(xù)斷。以上中藥由廣東一方制藥有限公司提供，每日1劑，開水沖服，連用3個月經周期。

西藥組，于月經第5天開始口服戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產批號：170108），1 mg/d，連服21 d，停藥等月經來潮，上述方案連用3個周期。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]《中醫(yī)婦科學》[9]及臨床實際情況制定：評價月經周期、量、色質，以及腰膝酸痛、頭暈耳鳴、神疲乏力、潮熱盜汗、有無陰道干澀及失眠健忘等，每一項分為分為0分、2分、4分、6分4個等級，分值越高，患者癥狀越嚴重。上述于治療前后各評價1次。

1.7.2 血清指標 觀察各組治療前后的血清FSH、E2、FSH/LH（月經來潮第3天空腹抽血檢查）及血清抗繆勒管激素（AMH）。

1.8 療效判定標準

痊愈：月經恢復正?；驊言?，證候療效率≥95%。顯效：月經基本恢復正常，66.7%≤證候療效率<95%。有效：月經有改善，F(xiàn)SH或FSH/LH有改善。無效：月經無明顯改善，甚或加重，證候療效率<33.3%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析整理，計數(shù)資料以例數(shù)描述;計量資料采用均數(shù)±標準差（? ±s ）描述，組間比較用 F 檢驗，組內治療前后用配對樣本 t 檢驗;等級資料比較用非參數(shù)秩和檢驗分析。 P <0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組FSH、FSH/LH及E2比較

治療后針灸組、中藥組與西藥組比較，F(xiàn)SH、FSH/LH差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）; 針灸組及中藥組治療后均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 3組AMH比較

3組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。見表2。

2.3 3組中醫(yī)癥狀積分比較

治療后針灸組及中藥組差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），但與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）;3組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 3組患者臨床療效比較

3組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)學無“卵巢儲備功能不足”之概念，根據患者常常表現(xiàn)為月經后期、月經量少、甚至閉經及伴有一些圍絕經期癥狀，可歸屬為“月經后期”“月經過少”“閉經”“臟燥”“不孕”等范疇[10]。中醫(yī)學認為卵巢儲備功能下降主要與腎精不足有關，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。明確提出了腎精在女性生殖生理方面的主要作用。因此，腎精足，沖任血海充盈，月經如期而至，若腎精不足，月事則不能按時滿溢。其次，婦女以血為本，血不足氣有余，氣機郁結、血行不暢可致瘀血閉阻胞宮，沖任失調，新血不生則月經難至?！堆C論》：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血既是瘀血，此血不去，便阻氣機”。瘀血內停，日久與痰濕、氣滯膠結，虛實夾雜，使病情纏綿難愈。因此，腎虛血瘀是卵巢儲備功能下降的主要病機。補腎為主，佐以健脾養(yǎng)心、調肝瀉火是卵巢早衰的主要治療方法[11]。針刺可以調沖任，通氣血，艾灸可以改善局部循環(huán)，溫通經脈，兩者合之，可“補諸虛、填精髓、調氣血”，而現(xiàn)代研究也證明針灸能調節(jié)激素水平，達到改善卵巢功能的機制主要通過干預下丘腦-垂體-卵巢軸。遲艷艷[12]證實針藥結合治療更有利于減輕患者臨床癥狀，改善卵巢儲備功能，促進卵巢局部微循環(huán)，調節(jié)內分泌狀態(tài)。吳松和嚴江天[13]用針刺配合隔姜灸治療后，針灸組總有效率達92%，且顯著改善了患者激素水平。

本研究給予針刺配合艾灸治療腎陰虛型卵巢儲備功能下降的患者，與使用中藥組及西藥組比較，3組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，但發(fā)現(xiàn)在癥狀積分、FSH、FSH/LH方面，針灸組和中藥組比較差異無統(tǒng)計學意義，但優(yōu)于西藥組。針灸同補腎活血中藥一樣都可以減輕臨床癥狀，改善卵巢功能，而且優(yōu)于西藥組。而抗繆勒管激素是最近常用評估卵巢儲備功能的一項指標，有學者認為該指標比FSH或FSH/LH能更早反映卵巢儲備功能，且不容易受外界因素影響。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)患者卵巢功能低下時抗繆勒管激素也是明顯下降的，兩者正相關，但臨床上發(fā)現(xiàn)抗繆勒管激素指標改善較其他性激素指標不明顯，本研究3組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮其一為抗繆勒管激素可能偏重于反映患者的卵巢儲備功能，而FSH等是偏重于反映目前患者的狀態(tài)且對外界的刺激反應更靈敏些，其二不排除當治療時間較短時AMH可能反映不出變化，后續(xù)研究可適當延長治療時間以進一步觀察該指標的變化?？偟膩碚f，臨床上2種指標相互參考，可提高對本病的診斷率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在預防卵巢早衰、延緩卵巢功能衰退、改善癥狀等方面針灸有一定療效，而且針灸經濟便捷，尤其對于不喜歡服用中藥的患者可以是很好的選擇，同時也為如何多種治療手段聯(lián)合使用以進一步提高療效提供了新的思路。

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（2020-05-12收稿 責任編輯：張雄杰）

基金項目：海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（16A200059）

作者簡介：李芳（1979.10—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科，E-mail：873231876@qq.com