沈 嬌 汪芝碧

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院 重慶 404120）

近年來，經(jīng)外周中心靜脈置管與周圍靜脈留置針為化療患者常用途徑[1]。但對于兩者的優(yōu)劣比較，仍爭論激烈。鄭玉琴[2]等認(rèn)為腫瘤患者應(yīng)首選PICC。而Bai等[3]認(rèn)為，聯(lián)合接受化療和放療的患者，留置針可考慮為首要選擇。因此，PICC是否確實(shí)優(yōu)于留置針？這對于腫瘤患者的治療具有重要意義。本實(shí)驗(yàn)擬構(gòu)建新西蘭兔PICC模型、留置針模型，周期性輸入阿霉素（Adriamycin，ADM）一療程，比較不同時(shí)相高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的濃度及血管的病理變化，以探討兩途徑化療對血管壁的損傷情況。報(bào)告如下：

一、材料和方法

（一）材料

1.實(shí)驗(yàn)動物

健康級新西蘭兔18只，4～5月齡，不計(jì)雌雄。隨機(jī)分為三組：PICC組（A組）、留置針組（B組）、空白對照組（C組），每組各6只。

2.器材

PICC導(dǎo)管（聚氨酯材質(zhì)，美國BD公司），24G密閉式留置針（Vialon 材質(zhì)，美國BD公司），戊巴比妥鈉（美國Sigma公司）等。

（二）實(shí)驗(yàn)方法

1.置管與化療

A組參照沈嬌[4]等報(bào)道方法進(jìn)行置管。B組選取右側(cè)耳緣靜脈穿刺留置針。C組不置管、不給藥，同期進(jìn)行血標(biāo)本檢測。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后做病理對照。A、B兩組分別在第1、3、5周給藥，每次連續(xù)輸注3d。給藥濃度、劑量及輸注速度參照沈嬌[5]等報(bào)道的方法。

2.hs-CRP檢測

給藥前24h及第1、3、5周化療結(jié)束后24h采集耳緣靜脈血3ml，按照hs-CRP檢測試劑盒步驟檢測hs-CRP的含量。

3.病理觀察

化療療程結(jié)束后，所有動物犧牲取材。A組以導(dǎo)管末端為中心，截取前腔靜脈。B組切取耳緣靜脈組織塊。C組分別截取前腔靜脈、耳緣靜脈作為空白對照。HE染色后光鏡下觀察組織形態(tài)。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，hs-CRP檢測結(jié)果以表示，方差分析組間差異，組間多重比較采用LSD-t法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

二、結(jié)果

（一）血清hs-CRP濃度

三組不同時(shí)相血清hs-CRP檢測結(jié)果見表1。

表1 三組不同時(shí)相hs-CRP檢測結(jié)果比較（，mg/L）

表1 三組不同時(shí)相hs-CRP檢測結(jié)果比較（，mg/L）

注：a表示與C組比較，p<0.05；b表示A組與B組比較，p＜0.05.

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（二）病理觀察

A組內(nèi)皮部分脫落，黑色箭頭可見，藍(lán)色箭頭處可見管腔中血栓的形成，且有大量炎性細(xì)胞浸潤；C組內(nèi)皮完整，管腔清晰。B組內(nèi)皮部分脫落，管腔中可見血栓，如圖箭頭所示。C組管腔清晰，內(nèi)膜完整。

圖1 A、C組前腔靜脈HE染色結(jié)果（HE×100）

圖2 B、C組耳緣靜脈HE染色結(jié)果（HE×100）

三、討論

PICC和留置針為化療常用途徑，但PICC導(dǎo)管位置較深，肉眼不易直接觀察，其是否會對血管造成損傷？與留置針途徑相比較，損傷孰輕孰重？對于護(hù)士指導(dǎo)患者化療通道的選擇具有重要意義。

（一）PICC與PIV途徑化療損傷血管內(nèi)皮

研究結(jié)果顯示，隨著化療時(shí)間的延長，A、B兩組hs-CRP濃度逐漸增高，說明兩種途徑化療對局部血管內(nèi)皮均有一定刺激，且時(shí)間越長越嚴(yán)重。PICC導(dǎo)管在血管中處于漂浮狀態(tài)，當(dāng)回心血液通過管壁周圍時(shí)，會產(chǎn)生渦流，增加對血管壁的切壓力，損傷血管內(nèi)皮。外周淺靜脈管腔小、血流慢，化療藥物進(jìn)入血管后，殘留時(shí)間較長，可致血管內(nèi)皮發(fā)生化學(xué)性損傷。陳海燕[6]等研究顯示，留置針可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，誘發(fā)靜脈炎、血栓。A、B組血管病理提示均有炎癥，可認(rèn)為兩種途徑化療對血管內(nèi)皮損傷客觀存在。

（二）短療程化療，留置針途徑較PICC損傷更輕

第1、3周化療后，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）?？烧J(rèn)為3周以內(nèi)，兩種途徑輸注ADM對血管內(nèi)皮的損傷程度不同，PICC對血管損傷更為嚴(yán)重。PIV穿刺簡單、創(chuàng)傷小，僅每次化療時(shí)執(zhí)行，結(jié)束后即拔出，而PICC置管較復(fù)雜，且導(dǎo)管持續(xù)留置于靜脈內(nèi)，可長期反復(fù)刺激血管內(nèi)皮。PICC導(dǎo)管屬于體外異物，對血管內(nèi)皮有損傷[7]。陶詩琪[8]等報(bào)道，PICC置管機(jī)械性靜脈炎可達(dá)15.0%。Davies[9]等認(rèn)為，持續(xù)性導(dǎo)管留置可造成靜脈的不可逆性病理損傷，從而誘發(fā)血栓。此外，PICC導(dǎo)管價(jià)格較貴，且每周需要定期維護(hù)以延長導(dǎo)管使用周期，這尚且還需患者有較好的依從性。因此，3周一療程的化療患者建議優(yōu)先選用留置針途徑化療。

綜上所述，PICC與PIV途徑輸注ADM均能損傷血管內(nèi)皮。但對于3周一療程的患者，PIV途徑化療應(yīng)優(yōu)先選用。