胡敦梅,桂玲,徐翔,黃琳珊,張麗
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030;2.江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院耳鼻咽喉科,武漢 430015;3.湖北科技學(xué)院藥學(xué)院,咸寧 437100;4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,武漢 430030)
2016年,一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期用藥安全的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示,277例手術(shù)患者在圍手術(shù)期共使用了3671種藥物,發(fā)生了193例用藥錯(cuò)誤(medication errors,MEs)和/或藥品不良事件(adverse drug events,ADEs),其中99例非常嚴(yán)重,3例威脅生命[1],該研究中MEs和/或ADEs的高發(fā)生率,再次引發(fā)了人們對(duì)圍手術(shù)期用藥安全的關(guān)注和討論[2]。圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的全過程,包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,即從確定手術(shù)
治療時(shí)起直至有關(guān)手術(shù)治療基本結(jié)束的整個(gè)過程。在圍手術(shù)期患者中,約50%的為需長(zhǎng)期用藥的慢病患者,與其他患者相比,這些術(shù)前服用與手術(shù)無關(guān)藥物的患者,發(fā)生MEs和/或ADEs的風(fēng)險(xiǎn)高2.7倍[3],進(jìn)一步增加了圍手術(shù)期用藥管理的難度。
慢性病即慢性非傳染性疾病,是一類起病隱匿,病程長(zhǎng)且不愈,缺乏確切傳染性證據(jù)的疾病的總稱,簡(jiǎn)稱慢病。慢病主要損害心、腦、腎等重要器官,患者需要長(zhǎng)期持續(xù)用藥。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)報(bào)告》,報(bào)告中指出中國(guó)近年來慢性病發(fā)展呈快速上升趨勢(shì),慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%,導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[4]。慢病患者圍手術(shù)期的用藥管理需要跨越多個(gè)臨床學(xué)科的知識(shí)基礎(chǔ),目前已有相關(guān)學(xué)科制定了慢病患者圍手術(shù)期用藥指南或推薦[5],相關(guān)指南指出,要減少慢病患者圍手術(shù)期間的用藥風(fēng)險(xiǎn),最重要的是提高臨床醫(yī)師對(duì)該問題的認(rèn)知[5-7]。武漢市市民就醫(yī)有傾向使用醫(yī)保、就近選擇三級(jí)醫(yī)院等特點(diǎn)。根據(jù)這些特征,本研究選擇一家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。所選醫(yī)院建院較早,周邊輻射的患者以老年人為主,慢病患者基數(shù)較大。該院也是武漢市“110聯(lián)動(dòng)”醫(yī)院,手術(shù)科室齊全。本文根據(jù)指南所涉及的核心問題,設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,以期客觀反映臨床醫(yī)師對(duì)慢病患者圍手術(shù)期用藥管理的認(rèn)知現(xiàn)狀,為進(jìn)一步推進(jìn)圍手術(shù)期用藥管理提供依據(jù)。
1.1資料來源和基本情況 2017年4月至10月,結(jié)合問卷調(diào)查臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥認(rèn)知這一內(nèi)容,對(duì)醫(yī)院全部手術(shù)相關(guān)科室的臨床醫(yī)師,共56名,征得其同意后,現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)問卷,進(jìn)行問卷調(diào)查。其中主治醫(yī)師占總調(diào)查人數(shù)的54.35%,工作10年以上的醫(yī)師占52.17%。詳細(xì)情況見表1。
表1 臨床醫(yī)師科室來源和分布情況(百分比%)
1.2方法 參考慢病患者圍手術(shù)期相關(guān)用藥指南[5-7]和常見圍手術(shù)期用藥知識(shí),設(shè)計(jì)“醫(yī)院圍手術(shù)期用藥管理認(rèn)知情況調(diào)查問卷”。對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行不記名調(diào)查。問卷內(nèi)容包括工齡、學(xué)歷、職稱、所在科室等基本情況和圍手術(shù)期用藥理論知識(shí)方面。對(duì)于基本情況調(diào)查內(nèi)容設(shè)為單選題,對(duì)于專業(yè)知識(shí)內(nèi)容,根據(jù)實(shí)際情況,設(shè)為單選題或多選題。由于圍手術(shù)期涉及的時(shí)間較長(zhǎng),用藥管理范圍較廣,筆者從藥物使用及其特征的角度,整合各個(gè)??朴盟帯U麄€(gè)問卷調(diào)查內(nèi)容涉及了術(shù)前停藥時(shí)間、圍手術(shù)期的藥物相互作用、藥物的生物利用度與血藥濃度等方面,涵蓋了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)等用藥,選取其中有關(guān)圍手術(shù)期用藥的內(nèi)容做題,考察醫(yī)師圍手術(shù)期用藥知識(shí)掌握情況。其中藥物應(yīng)用知識(shí)題9道,按不同的作用機(jī)制分為3類,還有6道單獨(dú)的“術(shù)前停藥時(shí)間”相關(guān)知識(shí)題。同時(shí)以單選和多選題的方式,對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況和圍手術(shù)期合理用藥相關(guān)知識(shí)掌握程度,這兩大方面內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)不同職稱將臨床醫(yī)師分為三組,統(tǒng)計(jì)各組對(duì)每類問題的答題比率。統(tǒng)計(jì)中,對(duì)調(diào)查表逐題審核,對(duì)完成問卷內(nèi)容80%以下者視為無效問卷。除基本信息調(diào)查外,針對(duì)用藥調(diào)查的每類問題,答題比率達(dá)到80%的內(nèi)容屬于醫(yī)師普遍接受或關(guān)注度較好,比率低于60%的內(nèi)容屬于醫(yī)師關(guān)注度較低或還需待改善的方面。問卷發(fā)放后當(dāng)場(chǎng)收回,共發(fā)出問卷56份,回收有效問卷46份,相關(guān)信息錄入Excel 2013軟件并進(jìn)行分析。
2.1臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況 從對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)的認(rèn)可度來看:藥品說明書、參考文獻(xiàn)與指南,以及自身的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)副主任醫(yī)師來說是同等重要的;而主治醫(yī)師認(rèn)為,藥品說明書、參考文獻(xiàn)與指南,這兩者則最值得信賴(80.00%);住院醫(yī)師參考藥品說明書的比例最高(86.67%),同時(shí)也相信上級(jí)醫(yī)師的建議(73.33%),但對(duì)參考文獻(xiàn)及指南的應(yīng)用卻相對(duì)較低(66.67%)。在藥物應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源的判斷上,即使所有選項(xiàng)都有可能造成藥物應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn),卻很少有醫(yī)師選擇所有選項(xiàng):89.13%的臨床醫(yī)師認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是主要風(fēng)險(xiǎn)來源;僅60.87%的臨床醫(yī)師會(huì)關(guān)注藥物相互作用;只有67.39%的臨床醫(yī)師會(huì)關(guān)注藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)。絕大部分的臨床醫(yī)師(95.65%)認(rèn)為決定術(shù)前停藥時(shí)間的因素,是藥物的消除半衰期,這符合目前的認(rèn)知情況;但有一部分臨床醫(yī)師,對(duì)生物利用度(36.96%)、最大血藥濃度和峰濃度(19.56%)的理解不明確,錯(cuò)誤認(rèn)為這些因素同樣會(huì)影響藥物的代謝時(shí)間,詳見表2。
表2 臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況
2.3臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥理論考核正確率 從表3中可以看出,理論知識(shí)考核的總體準(zhǔn)確率并不高,尤其是“藥物相互作用”及“術(shù)前停藥時(shí)間”這兩類題目。其中“藥物相互作用”的答題正確率低于50%,“術(shù)前停藥時(shí)間”的答題正確率低于60%。同時(shí),主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組在“藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)”這類題目的正確率上也較低,平均值分別為57.33%和57.78%。雖然從正確率的數(shù)值來看,副主任醫(yī)師組的整體得分率高于主治醫(yī)師組和住院醫(yī)師組,但三者之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表3 臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥理論考核正確率
不同職稱的組間行獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn),被調(diào)查人員間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
圍手術(shù)期包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時(shí)間,用藥管理涉及范圍較廣,主要包括以下幾方面內(nèi)容:①了解既往基礎(chǔ)疾病用藥史,包括所有的處方藥、非處方藥物、維生素及中草藥使用情況的掌握;②決定基礎(chǔ)疾病用藥應(yīng)何時(shí)停用及繼續(xù)使用,首先應(yīng)判斷哪些藥物可能對(duì)手術(shù)造成影響或者與術(shù)中用藥產(chǎn)生相互作用,其次評(píng)估停藥后可能給患者帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn),最后應(yīng)關(guān)注停藥對(duì)原有疾病治療的影響,并決定再次使用的時(shí)機(jī);③此外,還應(yīng)考慮患者對(duì)手術(shù)本身的壓力反應(yīng),包括交感神經(jīng)的緊張和垂體激素的釋放等;④因術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能受限、水腫、胃腸道功能減退,及使用麻醉劑等原因,對(duì)患者的口服藥物吸收能力造成的損害[6-7]。
本次調(diào)查結(jié)果顯示,臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥的理論認(rèn)識(shí)還有一定的欠缺,特別是年資較低的手術(shù)醫(yī)生。體現(xiàn)在對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)來源及術(shù)前停藥依據(jù)的判斷不充分。同時(shí),對(duì)各類慢病治療藥物的圍手術(shù)期用藥注意事項(xiàng)掌握不全面。一般認(rèn)為,圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的判斷主要基于以下三個(gè)方面:評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)的來源以及術(shù)前停藥時(shí)間的長(zhǎng)短。結(jié)果顯示,大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是主要的風(fēng)險(xiǎn)來源。手術(shù)醫(yī)師對(duì)藥物在圍手術(shù)期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源的判斷不足,容易造成醫(yī)療事故,引起醫(yī)療糾紛。相應(yīng)的,對(duì)于藥物的生物利用度、峰濃度和半衰期等理解不是很透徹。臨床醫(yī)師對(duì)于藥物的相互作用、藥物自身的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)關(guān)注較低。相關(guān)理論考核中,調(diào)查問卷總體的正確率不超過60%。基于本次問卷調(diào)查結(jié)果,積極開展加強(qiáng)圍手術(shù)期用藥管理的相關(guān)工作十分有必要。
近十年來,關(guān)于伴有心血管疾病患者的圍手術(shù)期用藥已陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)方針和建議[8-9],而對(duì)一些圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用也形成了較集中的共識(shí)[10-12]。雖然出現(xiàn)的新型抗凝藥達(dá)比加群和沙班類能部分替代華法林,但對(duì)房顫伴人工心臟瓣膜患者和風(fēng)濕性心臟病的二尖瓣狹窄等患者建議仍然使用華法林。手術(shù)中的麻醉方式和使用的藥物可能會(huì)使副交感神經(jīng)呈相對(duì)興奮,直接或間接誘發(fā)哮喘[13]。哮喘患者一旦發(fā)生支氣管痙攣,很可能導(dǎo)致致死性的后果。研究表明,37.8%的外科手術(shù)患者合并有肺部并發(fā)癥,術(shù)后呼吸道的不適癥狀也在外科患者中普遍存在[14]。全球約有10%的孕婦有哮喘基礎(chǔ)病,她們大部分在術(shù)前長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑或糖皮質(zhì)激素,且相關(guān)研究推薦孕后使用[15-17]。回顧性和前瞻性的研究表明,患有哮喘的孕婦更傾向于選擇剖腹產(chǎn)[15]。術(shù)前或術(shù)中使用的麥角新堿類和前列腺素,如卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等會(huì)引發(fā)支氣管收縮。以上的這些研究和數(shù)據(jù)都表明,規(guī)范圍手術(shù)期用藥都十分有必要。
目前國(guó)內(nèi)外正在積極探索并制定圍手術(shù)期用藥的相關(guān)臨床推薦及指南,對(duì)伴有其他合并癥患者的圍手術(shù)期用藥管理,大多情況下只有案例報(bào)告和專家意見發(fā)表[18]。雖然對(duì)臨床醫(yī)師來說,合并有慢病的患者圍手術(shù)期用藥管理是嚴(yán)重挑戰(zhàn),但對(duì)應(yīng)挑戰(zhàn)也并非完全無據(jù)可依。基于現(xiàn)有證據(jù),各類常用慢病治療藥物的圍手術(shù)期用藥原則正在逐步進(jìn)行探討總結(jié)[19]。制定圍手術(shù)期用藥指南、開展圍手術(shù)期MDT(多學(xué)科診療模式)是規(guī)范圍手術(shù)期用藥的有效途徑。實(shí)踐表明,實(shí)施MDT有助于提高用藥的有效性和安全性[20]。建議建立以臨床醫(yī)師為主,疼痛醫(yī)師、護(hù)理人員、藥師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師等共同參與的團(tuán)隊(duì)。
本次問卷調(diào)查的對(duì)象均為同一家三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)臨床醫(yī)師,受醫(yī)院規(guī)模和被調(diào)查的人員數(shù)量所限,相關(guān)數(shù)據(jù)可能在客觀性上有欠缺。但目前國(guó)內(nèi)尚無類似調(diào)查,研究結(jié)果對(duì)今后推進(jìn)圍手術(shù)期用藥管理工作有一定借鑒意義。