紀(jì)航 徐永勝 包呼日查 齊巖松 王永祥 魏寶剛 馬秉賢 周慧文

作者單位：010110 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院1；010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心）2

肩關(guān)節(jié)是人體解剖和功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的 40% 以上，其中絕大多數(shù)為前方脫位［1］，約85%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位［2］。肩關(guān)節(jié)前向脫位時(shí)肩盂骨性Bankart 損傷的發(fā)生率為72%～97%，肩盂骨缺損可能是由于原發(fā)損傷引起的骨折，也可能是由于反復(fù)的半脫位、脫位引起［3］。 為恢復(fù)骨性 Bankart 損傷患者肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需要選擇合適的治療方法［4-5］。對(duì)于骨缺損量為關(guān)節(jié)盂的20%～25%的骨性Bankart 損傷，單純行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)的失敗率高，超過(guò)60%的患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)［6］。雖然巨大的肩盂骨缺損需要手術(shù)的介入，但對(duì)于導(dǎo)致高脫位風(fēng)險(xiǎn)的肩盂骨缺損的確切百分比以及應(yīng)采用何種手術(shù)方案，仍未達(dá)成共識(shí)［7-8］。因此肩盂骨缺損程度的精確測(cè)量具有重要意義。

一、X 線片檢查

在診斷復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位合并 骨性Bankart 損傷時(shí)，首選的經(jīng)濟(jì)、方便的影像學(xué)檢查是肩關(guān)節(jié)前后位的X 線攝片。Jankauskas 等［9］發(fā)現(xiàn)在一個(gè)穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)的前后位片中，在肩盂的周?chē)幸粭l硬化線，如果這條硬化線在肩盂的前下緣有5 mm 的缺失，則被稱(chēng)作 “肩盂硬化線缺損征”。作者將肩盂骨缺損在肩關(guān)節(jié)前后位X 線與CT 上進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)了 “肩盂硬化線缺損征”對(duì)于前下部的肩盂缺損的診斷具有高敏感性和特異性。Edwards 等［10］提出“西點(diǎn)位”的X 線投射方式也是觀察肩盂骨缺損的一種方式，患者處于俯臥位并將肩關(guān)節(jié)外展90°后內(nèi)旋，前臂下垂手掌面向足側(cè)，X 線從向下內(nèi)向25°方向照入，這樣的投照方式對(duì)于前下肩盂的顯露更加清楚。相比較而言，前后位的X 線攝片更容易拍攝，它不需要向西點(diǎn)位那樣的復(fù)雜體位，操作難度更小，患者更容易配合，基本在每一家醫(yī)院都可以實(shí)現(xiàn)。雖然X 線可以對(duì)肩盂骨性Bankart 損傷進(jìn)行診斷，但是X 線片卻不能準(zhǔn)確的計(jì)算肩盂骨缺損的大?。?1］。

二、CT 檢查

隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)盂骨缺損的研究，多種方法已經(jīng)被用來(lái)評(píng)估骨丟失的數(shù)量， CT 掃描被認(rèn)為是測(cè)量骨性Bankart 損傷骨缺損的最佳選擇，近 年來(lái)CT 三維重建相比較其他的測(cè)量方法，是測(cè)量肩盂骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)［12-14］。值得注意的是，所有的需要患側(cè)和健側(cè)進(jìn)行對(duì)比來(lái)確定骨缺損大小的測(cè)量方法都假定這兩個(gè)關(guān)節(jié)盂的大小和形狀是對(duì)稱(chēng)的。 Shi 等［15］研究了60例無(wú)肩關(guān)節(jié)病變的受試者（35例男性和25例女性）的雙肩關(guān)節(jié)，對(duì)肩盂形態(tài)測(cè)量分析，最終發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)盂的形態(tài)無(wú)明顯差異。

（一）線性測(cè)量法

⒈Griffi th 法：Griffi th 等［16］在CT 掃描后二維重建肩關(guān)節(jié)盂正面觀圖像，他們測(cè)量健、患兩側(cè)的肩盂的最大寬度與長(zhǎng)度并進(jìn)行健、患側(cè)對(duì)比，從而確定骨缺損的程度（圖1）。他們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盂最大寬度對(duì)于測(cè)量肩盂骨缺損是一個(gè)敏感的指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)肩盂前方曲率伴隨脫位次數(shù)的增加關(guān)節(jié)盂的曲率越來(lái)越平坦。

圖1 Griffi th 法 圖A：健側(cè)關(guān)節(jié)盂；圖B：患側(cè)關(guān)節(jié)盂

⒉Chuang 法：Chuang 等［17］描述了一種CT 三維重建測(cè)量的技術(shù)，通過(guò)重建的雙肩三維模型來(lái)測(cè)量關(guān)節(jié)盂的指數(shù)。他們首先在健側(cè)的關(guān)節(jié)盂正面觀上定義出關(guān)節(jié)盂的長(zhǎng)軸A1B1 長(zhǎng)度H1，垂直于A1B1 的關(guān)節(jié)盂最寬處C1D1 長(zhǎng)度W1，A1B1 和C1D1 的交點(diǎn)O1，它表示下關(guān)節(jié)盂圓的幾何中心（圖2A）。然后在患側(cè)關(guān)節(jié)盂正面觀上定義出關(guān)節(jié)盂的長(zhǎng)軸A2B2 長(zhǎng)度H2。根據(jù)R1/H1=R2/H2 得出R2=（R1/H1）×H2，因此，下關(guān)節(jié)盂圓（O2）的幾何中心距B2 點(diǎn)的距離等于R2，從而確定O2，為過(guò)O2 做A2B2 的垂線C2D2，長(zhǎng)度W2（圖2B）。受傷關(guān)節(jié)盂的預(yù)計(jì)傷前寬度W2’則可用公式W2’=（W1/H1）×H2 計(jì)算得出，然后根據(jù)患側(cè)盂的傷后寬度與預(yù)計(jì)傷前盂的寬度之比計(jì)算關(guān)節(jié)盂指數(shù)。計(jì)算公式如下：關(guān)節(jié)盂指數(shù)=W2/W2’。并將肩胛盂指數(shù)＜ 0.75 作為行 Latarjet 手術(shù)的臨界值。

二維CT 與 三維CT 重建是CT 測(cè)量中常見(jiàn)的兩種方法。Griffi th 等［16］認(rèn)為二維CT 重建肩關(guān)節(jié) 盂正面觀圖像在骨缺損的量化上比三維重建更有用，因?yàn)楦哔|(zhì)量的三維重建并不像正面觀圖像那樣容易實(shí)現(xiàn)。Bois 等［18］則認(rèn)為對(duì)于肩盂骨缺損的測(cè)量三維CT 相比二維CT 更準(zhǔn)確。他們對(duì)6個(gè)肩盂的模型進(jìn)行CT 掃描，分別在二維CT 上與三維CT重建上對(duì)肩盂的骨缺損進(jìn)行測(cè)量，然后對(duì)比兩種方法的差異發(fā)現(xiàn)，研究中使用二維CT 評(píng)估的方法沒(méi)有一種是有效的。然而，在三維CT 上，可以可靠、準(zhǔn)確地測(cè)量肩盂骨缺損的長(zhǎng)度。

圖2 Chuang 法 圖A：健側(cè)關(guān)節(jié)盂；圖B：患側(cè)關(guān)節(jié)盂

（二）最適合圓測(cè)量法

肩盂最適合圓測(cè)量法的基礎(chǔ)是肩盂是一個(gè)倒梨形，而肩盂的下部分類(lèi)似于一個(gè)圓形，在肩盂下半部分根據(jù)肩盂的前、后、下緣畫(huà)出一個(gè)與下半部分適合的圓，保證這個(gè)圓最貼近肩盂下半部分近圓的部分。最適合圓的方法衍生了幾種不同的方法［19］。

然后，將這些數(shù)據(jù)與另外兩種不同的方法得到的結(jié)果進(jìn)行比較，所得的結(jié)果相當(dāng)，這種方法避免了重復(fù)的軟件計(jì)算，比較簡(jiǎn)潔，且精確率較高。

⒋“pico”法：Baudi 等［22］提出一種叫“pico”的擬合圓的測(cè)量方法。是對(duì)患者雙肩進(jìn)行CT 掃描，重建出盂正面觀圖像。通過(guò)在健側(cè)關(guān)節(jié)盂下半部分畫(huà)出一個(gè)最適合圓（面積S1），然后將健側(cè)的擬合圓移至患側(cè)關(guān)節(jié)盂，圓中缺損的面積（S2）則是關(guān)節(jié)盂骨缺損的大小，通過(guò)軟件計(jì)算缺失部分面積，即得到骨缺損的面積，缺損比例（圖6）。Magarelli 等［23］對(duì)“pico”方法的可靠性進(jìn)行了測(cè)試，他們對(duì)40 例單側(cè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)“pico”方法能可靠的用于肩盂骨缺損的測(cè)量，在觀察者內(nèi)和觀察者間具有很好的可靠性。

圖3 Barchilon 法

圖4 AP 法

圖5 Sugaya 法

圖6 “pico”法

三、MRI 檢查

MRI 一直是成像軟組織病變的金標(biāo)準(zhǔn)，在最近的一些臨床研究中，它也成為測(cè)量和評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨性Bankart 損傷的一種方法。通過(guò)三維MRI 來(lái)測(cè)量肩盂骨缺損已經(jīng)成為新的研究趨勢(shì)［4］，有學(xué)者認(rèn)為三維MRI 測(cè)量骨缺損的精確度較高，可以替代CT 三維重建，但也有學(xué)者對(duì)MRI 測(cè)量的精確性提出了質(zhì)疑。

當(dāng)使用三維MRI 測(cè)量時(shí)，測(cè)量方法與最適合圓法相同，Lansdown 等［6］分別用三維CT 與三維M RI 最適合 圓的方法對(duì)16 例肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行骨缺損的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)MRI 與CT 對(duì)骨丟失的估計(jì)差異在0%～6%。他們認(rèn)為三維MRI 的測(cè)量方法可以類(lèi)似于三維CT 的方法來(lái)評(píng)估肩盂骨缺損。Vopat 等［4］做了同樣的實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)于肩盂骨缺損的測(cè)量，肩盂三維MRI 與三維CT 掃描幾乎完全相同，因此他們認(rèn)為三維MRI 是三維CT 的可靠性替代方法，可以用于術(shù)前對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨性Bankart 損傷骨缺損程度的評(píng)估。而 Bishop 等［24］發(fā)現(xiàn) MRI 測(cè)量的組間可信度不及三維CT 重建，甚至低于 CT 平掃。他們用7 例冷凍尸體肩關(guān)節(jié)比較了用CT、三維CT 及MRI 三種方法對(duì)于肩盂骨缺損進(jìn)行測(cè)量，并且在尸體上用游標(biāo)卡尺測(cè)量的方式為金標(biāo)準(zhǔn)作為參照。實(shí)驗(yàn)用kappa 值來(lái)確定可靠性，三者分別是：三維CT 0.50、CT 0.40、 MRI 0.27，他們認(rèn)為三維CT 是預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)盂骨丟失最可靠的影像學(xué)檢查方法，常規(guī)CT 是第二可靠并且可重復(fù)的檢查方法，而MRI 的測(cè)量精確度不及上述二者。Rerko 等［25］也做了相關(guān)相似的研究，他們也用了7 例冷凍尸體肩關(guān)節(jié)，并人為的制造了關(guān)節(jié)盂骨缺損，用三維CT、二維CT、MRI 三種方法進(jìn)行了測(cè)量并進(jìn)行對(duì)比。作者認(rèn)為在幾個(gè)測(cè)量方法中，MRI 測(cè)量的準(zhǔn)確性比其他方法低，三維CT 是預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)盂骨丟失最準(zhǔn)確的方法。

三維MRI 測(cè)量骨性Bankart 損傷，可以省去額外的CT檢查，簡(jiǎn)化復(fù)發(fā)性肩脫位的術(shù)前檢查，節(jié)約患者的時(shí)間并減少CT 給患者帶來(lái)的輻射。并且對(duì)于單純盂唇Bankart 患者則可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷，CT 則做不到［4,6,26］。

四、關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量骨性Bankart 損傷骨缺損程度也是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的方法之一，是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)骨缺損進(jìn)行測(cè)量的一種技術(shù)手段。

Bakshi 等［29］比較三維CT 和關(guān)節(jié)鏡的兩種測(cè)量方法，他們對(duì)20 例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前不穩(wěn)患者行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)CT掃描，三維重建后對(duì)骨缺損進(jìn)行測(cè)量，所有患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查。將三維CT 測(cè)量值與關(guān)節(jié)鏡測(cè)量值進(jìn)行比較，以確定關(guān)節(jié)鏡測(cè)量肩盂骨缺損的可靠性。結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡檢查與三維CT 相比，明顯高估了肩盂骨缺損程度，作者對(duì)關(guān)節(jié)鏡測(cè)量骨缺損的方法提出了質(zhì)疑。有學(xué)者通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)測(cè)量發(fā)現(xiàn)裸點(diǎn)并非是肩胛盂下方圓心，其距關(guān)節(jié)盂前、后緣的距離不相同，且相對(duì)更靠近前緣，所以該學(xué)者認(rèn)為將裸點(diǎn)作為肩胛盂中心來(lái)測(cè)量骨缺損值的方法不可靠［30］。Miyatake 等［31］研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)人無(wú)肩關(guān)節(jié)盂裸點(diǎn)，而且關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量骨缺損值與三維 CT 測(cè)量結(jié)果有一定誤差。

關(guān)節(jié)鏡測(cè)量骨缺損的方法有其局限性，首先，裸區(qū)是否是關(guān)節(jié)盂的中心有爭(zhēng)議，這可能導(dǎo)致對(duì)肩盂骨缺損程度的高估；其次，關(guān)節(jié)鏡測(cè)量是一種有創(chuàng)的檢查方式，對(duì)患者會(huì)造成一定的損傷［30,32］。

圖7 裸點(diǎn)法

圖8 正割弦法 圖A：健側(cè)關(guān)節(jié)盂；圖B：患側(cè)關(guān)節(jié)盂

五 、總結(jié)和展望

X 線片檢查對(duì)于診斷及評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨性Bankart 損傷，優(yōu)點(diǎn)是較為容易獲得且價(jià)格便宜，但是無(wú)法精確測(cè)量肩盂骨缺損的程度，所以對(duì)于臨床治療及手術(shù)方案的選擇參考價(jià)值有限。MRI 檢查對(duì)于測(cè)量肩盂骨缺損的程度精確度不如三維CT 及普通CT，但三維MRI 的精確度較高，也是新興的一種測(cè)量方法。優(yōu)點(diǎn)是可以省去額外的CT 檢查，簡(jiǎn)化復(fù)發(fā)性肩脫位的術(shù)前檢查，節(jié)約患者的時(shí)間并減少CT給患者帶來(lái)的輻射，并且對(duì)于單純盂唇Bankart 患者則可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷。關(guān)節(jié)鏡首先是一種有創(chuàng)的檢查方式，其次關(guān)節(jié)鏡測(cè)量骨缺損的方法有其局限性，裸點(diǎn)是否是關(guān)節(jié)盂的中心存在爭(zhēng)議，這有可能導(dǎo)致對(duì)肩盂骨缺損程度的高估，并且關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量對(duì)于測(cè)量者的要求較高，常常需要高年資的醫(yī)師來(lái)完成。

三維CT 相比較其他的測(cè)量方法，是測(cè)量肩盂骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是臨床運(yùn)用較多的測(cè)量方法，對(duì)于骨性Bankart 損傷的診斷及治療有較大的參考價(jià)值。但其也存在缺點(diǎn)，現(xiàn)在所有的三維CT 的測(cè)量方法都是建立在重建的模型的關(guān)節(jié)盂正面且正對(duì)觀察者，Moroder等［33］發(fā)現(xiàn)肩盂模型的正面與觀察者有角度時(shí)，測(cè)量數(shù)值和缺損面積都有改變，現(xiàn)有的測(cè)量方法的精確度會(huì)受到影響。

Moroder 等［34］利用有限元分析的方法對(duì)骨缺損的肩盂進(jìn)行了生物力學(xué)的模擬研究發(fā)現(xiàn)，肩盂骨缺損的大小與其生物力學(xué)效應(yīng)的關(guān)系是非線性的，也就是說(shuō)目前的盂骨缺損測(cè)量無(wú)法準(zhǔn)確地估計(jì)肩盂骨缺損的實(shí)際生物力學(xué)效應(yīng)。

當(dāng)前有必要對(duì)肩盂骨缺損的測(cè)量方法達(dá)成一個(gè)普遍接受的共識(shí)，找到一種更加精確的方法。隨著數(shù)字骨科的發(fā)展，未來(lái)會(huì)找到一種比現(xiàn)有測(cè)量手段更加精確的方法。