肖淑敏

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 感染科，湖北 武漢，430030)

肝移植手術(shù)已經(jīng)在全世界廣泛應(yīng)用，是目前治療終末期肝病的有效手段之一，也是器官移植手術(shù)中較多的一類。但肝移植手術(shù)會引發(fā)多種并發(fā)癥，以術(shù)后合并精神類疾病和肺部感染居多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存[1-3]。而且臨床上許多終末期肝病患者還存在消化系統(tǒng)疾病或肝功能、肺功能異常，為患者術(shù)后護理帶來較大難度[4-5]。本研究系統(tǒng)性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院感染科收治的80例中青年肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥，并分析肝移植術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，分析護理對策，旨在為行肝移植手術(shù)的患者提供合理的護理方案，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2020年5月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院行肝移植手術(shù)的80例中青年患者終末期肝病作為研究對象。其中，男62例，女18例；年齡22～48歲，平均年齡為(35.16±5.72)歲；原發(fā)性肝癌患者43例，乙型病毒性肝炎后肝硬化患者17例，慢性重癥肝炎患者12例，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者5例，其他患者3例；接受背駝式肝移植手術(shù)患者55例，接受經(jīng)典式肝移植手術(shù)患者25例；平均手術(shù)時間為(7.51±1.22)h；平均手術(shù)中出血量為(4978.65±1475.72)mL；手術(shù)后以環(huán)孢素為主要治療方案者65例，以他克莫司(商品名普樂可復(fù))為主要治療方案者15例。

1.2 方法

收集患者資料，包括一般資料、手術(shù)前資料和手術(shù)資料等。一般資料包括患者姓名、年齡和住院史等；手術(shù)前資料包括患者吸煙史、肺功能、肝功能Child分級、術(shù)前實驗室的血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)、肝功能和腎功能指標(biāo)等；手術(shù)資料包括手術(shù)時間、手術(shù)中出血量，以及患者術(shù)后7 d的血常規(guī)、肝功能和腎功能指標(biāo)。記錄患者手術(shù)后的并發(fā)癥情況，其中肺部感染、肝性腦病和術(shù)后精神系統(tǒng)疾病的診斷均參考中國肝移植診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：① 發(fā)熱；② 咳嗽明顯增多、咳膿痰或者痰量明顯增多；③ 胸部X線片顯示，肺部出現(xiàn)新的片狀陰影；④ 白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；⑤ 出現(xiàn)濕啰音或肺實變體征。

1.3 觀察指標(biāo)

參考文獻[7-8]，評估不同因素對肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，對于有顯著影響的因素進一步采用Logistic多元回歸分析獨立的風(fēng)險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。對在單一因素考察中有顯著性影響的因素進行賦值后采用Logistic多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終治療結(jié)果

80例患者中，54例合并不同程度的感染，占67.50%；33例出現(xiàn)精神異常，占41.25%；19例出現(xiàn)肺部感染，占23.75%；2例出現(xiàn)肝性腦病，占2.50%；2例術(shù)后死亡，病死率為2.50%。

2.2 不同因素對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

年齡、肝功能等級、手術(shù)時間、無肝期時間、精神癥狀、機械通氣和術(shù)中出血量均與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(P值均<0.05)。見表1。

表1 不同因素對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic多元回歸分析

將單因素考察中具有顯著影響的因素帶入 Logistic 多元回歸分析，肝功能等級、無肝期時間、機械通氣、術(shù)中出血量和手術(shù)時間均是術(shù)后并發(fā)癥的獨立風(fēng)險因素(P值均<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

肝移植手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多且比較嚴(yán)重，嚴(yán)重影響肝移植手術(shù)患者的生活質(zhì)量。肝移植手術(shù)的術(shù)后感染率較高，最高可達75.00%，精神類疾病和肺部感染都是在臨床上較為常見的術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。在術(shù)后早期開始針對性干預(yù)可以顯著改善患者的術(shù)后并發(fā)癥狀況。

本研究結(jié)果顯示，80例患者中，54例有不同程度的感染現(xiàn)象，占67.50%。33例出現(xiàn)精神異常，占41.25%；19例出現(xiàn)肺部感染，占23.75%；2例出現(xiàn)肝性腦病，占2.50%；2例術(shù)后死亡，死亡率為2.50%。各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與文獻[11]報道一致。年齡、肝功能等級、手術(shù)時間、無肝期時間、精神癥狀、機械通氣和術(shù)中出血量均與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(P值均<0.05)，說明患者自身因素和手術(shù)過程的差異均會影響患者肝移植術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。多元Logistic分析結(jié)果表明，肝功能等級、無肝期時間、機械通氣、術(shù)中出血量和手術(shù)時間均是術(shù)后并發(fā)癥的獨立風(fēng)險因素(P值均<0.05)。

術(shù)前嚴(yán)重的肝功能障礙可能會導(dǎo)致患者體內(nèi)血氨水平升高和多種代謝物蓄積，由于腦部代謝物濃度過高而損傷神經(jīng)細(xì)胞。而在手術(shù)過程中大量的輸血和補液也會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，損傷腦細(xì)胞進而導(dǎo)致精神異常[12]。因此在手術(shù)前需要對患者進行肝功能生化指標(biāo)監(jiān)測，必要時對患者進行血液透析，手術(shù)后監(jiān)測血電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)平衡，能適當(dāng)減輕腦細(xì)胞的損傷。

本研究結(jié)果顯示，患者精神癥狀也與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，因此應(yīng)對患者進行必要的心理支持。由于高額的費用和手術(shù)成功率的壓力，患者自身往往呈現(xiàn)出焦慮、抑郁狀態(tài)，而過多的心理活動會刺激糖皮質(zhì)激素的分泌增加，對大腦皮層有過度興奮的作用[13-14]。因此在手術(shù)前應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員與患者進行溝通，安撫患者不良情緒并解答患者的問題，使其情緒平復(fù)。手術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，并及時解釋各種儀器的作用，減輕患者心理壓力。適當(dāng)安排家庭人員探視患者，并改善探視條件，給患者心理上的支持和安慰。術(shù)后早期對患者進行嚴(yán)密觀察，特別是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前期癥狀，如性格、行為的改變，易怒、煩躁等精神癥狀，及時告知醫(yī)師并與患者家屬積極溝通。必要時對患者進行約束，避免造成不可控的狀況。同時，患者術(shù)后需要使用免疫抑制劑時應(yīng)注意其不良反應(yīng)與精神疾病的相關(guān)性，排除精神疾病由藥物引起的可能性，如果證實應(yīng)及時更換相關(guān)藥物。對于確診有精神并發(fā)癥的患者也要注意免疫抑制劑和精神類藥物的相互作用，避免同時使用。

綜上所述，肝移植患者并發(fā)癥發(fā)生率高且原因復(fù)雜，術(shù)前的詳細(xì)檢查和術(shù)后的及時監(jiān)護，能夠及早預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生，做到早診斷、早治療，避免病情延誤。