羅雪松， 趙 君， 蔡少芳， 呂 鳳

(廣東省婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 廣州，510010)

產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱和產(chǎn)程進(jìn)展與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛之間的關(guān)聯(lián)密切，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦一般在鎮(zhèn)痛5 h后體溫會(huì)出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，但無發(fā)熱現(xiàn)象。因此，目前尚且無法明確硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與母體產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)性。一般認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦發(fā)熱，主要與炎性反應(yīng)、母體體溫調(diào)節(jié)紊亂和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛劑藥物反應(yīng)等因素有關(guān)。妊娠至早中期產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱情況，很容易導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎等。在產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦發(fā)熱則會(huì)造成胎兒宮內(nèi)窘迫[1]，病情嚴(yán)重的產(chǎn)婦甚至?xí)?dǎo)致胎兒死于子宮內(nèi)，預(yù)后效果不理想。臨床中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)預(yù)防產(chǎn)前發(fā)熱，并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局[2]。為此，本研究回顧性分析廣東省婦幼保健院于2019年6月—2020年6月收治的臨產(chǎn)時(shí)發(fā)熱產(chǎn)婦 30例和無發(fā)熱的產(chǎn)婦30例，探討產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的發(fā)熱原因，以及實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科在2019年6月—2020年6月期間收治的60例產(chǎn)婦的臨床資料。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有的產(chǎn)婦進(jìn)行B超掃描檢查為單胎頭位，盆骨外側(cè)沒有異?，F(xiàn)象[3]；②家屬和產(chǎn)婦均知曉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝、腎、心等疾??；② 合并精神障礙或其他內(nèi)科疾病等。根據(jù)產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)是否發(fā)熱分為發(fā)熱組和無發(fā)熱組，各30例。其中，發(fā)熱組年齡23～35歲，平均年齡為(29.82±4.37)歲；孕周39～42周，平均孕周為(40.56±1.42)周。無發(fā)熱組年齡22～36歲，平均年齡為(30.11±5.20)歲；孕周38～41周，平均孕周為(39.75±1.24)周。兩組間年齡、孕周的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在宮口開至2～4 cm時(shí)，實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)。為產(chǎn)婦注射3～5 μg舒芬太尼(德國(guó)/IDT Biologika GmBH，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150125；規(guī)格：5 mL， 375 μg*5支)，并且在硬膜外腔留置導(dǎo)管，在外腔不間斷注射0.1%布比卡因2 μg/mL(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840；規(guī)格：5 mL，25 mg*5支)，另注入2 μg/mL的舒芬太尼，注射的速度控制為7 mL/h。進(jìn)行麻醉后每隔2 h需要測(cè)量一次患者體溫，體溫>37.3 °C的產(chǎn)婦間隔30 min后再次測(cè)量，仍然發(fā)熱的產(chǎn)婦需進(jìn)行血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白檢查。所有產(chǎn)婦在分娩之后均需要對(duì)胎盤進(jìn)行病理檢查。

臨床進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)以提高妊娠結(jié)局，詳細(xì)方式如下。① 分娩會(huì)讓產(chǎn)婦的生理和心理都出現(xiàn)較大的變化，產(chǎn)前發(fā)熱產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)更大，恐懼生產(chǎn)對(duì)分娩造成影響。產(chǎn)婦的不良心理會(huì)讓機(jī)體出現(xiàn)變化，疼痛感更為明顯。醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)其進(jìn)行健康教育，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒?？筛嬷a(chǎn)婦陰道分娩的優(yōu)勢(shì)和采用硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果，多鼓勵(lì)和安慰產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦能夠保持良好的心態(tài)面對(duì)生產(chǎn)。② 當(dāng)產(chǎn)婦的宮口已打開至1～2 cm，要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)人員需要正確的評(píng)估產(chǎn)婦是否能夠進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。麻醉師也需要評(píng)估，了解產(chǎn)婦的血常規(guī)、凝血功能等是否異常，及時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、呼吸等變化。及時(shí)建立靜脈通道，在15～30 min內(nèi)快速靜脈入液1 000 mL。助產(chǎn)士需指導(dǎo)或輔助產(chǎn)婦保持正確的生產(chǎn)體位，配合麻醉師進(jìn)行給藥。在操作的過程中需全程保持無菌操作，預(yù)防感染。③ 第一產(chǎn)程時(shí)，讓產(chǎn)婦適當(dāng)休息和進(jìn)食，注意產(chǎn)程變化、宮縮變化等。整個(gè)生產(chǎn)過程中均需注意胎兒心音的變化，一旦胎心變化要及時(shí)查找原因，觀察胎兒缺氧的表現(xiàn)，發(fā)熱產(chǎn)婦需要盡快完成分娩。④ 生產(chǎn)過程中注意產(chǎn)婦生命體征的變化，每小時(shí)需測(cè)量一次血壓、脈搏等，每?jī)尚r(shí)測(cè)量一次體溫，詢問產(chǎn)婦是否感覺有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。⑤ 發(fā)熱的產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中可給予補(bǔ)液或使用降溫藥物等，給予抗生素的使用，預(yù)防感染，體溫>38 ℃的產(chǎn)婦盡快結(jié)束分娩。⑥ 第二產(chǎn)程時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何正確地使用腹壓進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)于發(fā)熱的產(chǎn)婦倘若有需要可以使用鉗產(chǎn)幫助生產(chǎn)。分娩完成之后，及時(shí)使用縮宮素，避免產(chǎn)后出血，并將胎盤送至病理室進(jìn)行進(jìn)一步檢查。⑦ 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦分娩時(shí)需要配備兒科醫(yī)師，且還需做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。新生兒出生后送至兒科室觀察，注意新生兒生命體征的變化，并及時(shí)進(jìn)行血液檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦的分娩方式、胎盤病檢感染率、抗生素使用率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和新生兒預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

發(fā)熱組30例中，自然分娩10例，占比33.33%；剖宮產(chǎn)14例，占比46.67%。無發(fā)熱組30例中，自然分娩23例，占比76.67%；剖宮產(chǎn)6例，占比20.00%。發(fā)熱組自然分娩率顯著低于無發(fā)熱組，且發(fā)熱組剖宮產(chǎn)率顯著高于無發(fā)熱組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 [n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦胎盤病檢感染率、抗生素使用率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

發(fā)熱組和無發(fā)熱組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(20.17±4.00)×109/L、(15.00±1.70)×109/L，發(fā)熱組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組(t=6.515，P<0.05)。發(fā)熱組胎盤病檢感染率、抗生素使用率均顯著高于無發(fā)熱組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦胎盤病檢感染率和抗生素使用率比較 [n(%)]

2.3 兩組新生兒預(yù)后情況比較

發(fā)熱組胎兒窘迫、新生兒窒息和新生兒肺炎均高于無發(fā)熱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦發(fā)熱的原因較多，分感染性和非感染性因素，準(zhǔn)確判定以上兩種因素是有重要意義[4-5]。感染性發(fā)熱是指病原微生物進(jìn)入羊膜腔引起羊水、胎膜、羊膜、絨毛膜和胎盤的感染，以急性宮腔內(nèi)感染為主要臨床表現(xiàn)，在排除上呼吸道、泌尿系感染后，根據(jù)胎盤鏡檢查確診，既往產(chǎn)婦發(fā)熱多因羊膜腔感染或絨毛膜羊膜炎等相關(guān)因素所致。因此，臨床將胎盤病理檢查作為對(duì)產(chǎn)婦羊膜腔感染和絨毛膜羊膜炎診斷鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究[6-8]證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間分娩鎮(zhèn)痛、胎膜早破至分娩結(jié)束時(shí)間過長(zhǎng)和多次陰道檢查均可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱情況，是導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)感染性炎癥的主要危險(xiǎn)因素。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，陰道檢查次數(shù)增多，繼而導(dǎo)致微生物感染率增加，發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增大，引發(fā)感染，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。最常見的非感染性發(fā)熱是產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平異常升高[9]。產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后體內(nèi)高炎癥狀態(tài)被激活，破壞內(nèi)分泌免疫平衡，體內(nèi)無菌性炎癥應(yīng)答明顯放大，繼而產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性發(fā)熱介質(zhì)，致使產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)體溫上升或發(fā)熱。最常見的非感染性因素為使用分娩鎮(zhèn)痛劑，在產(chǎn)婦分娩的時(shí)候使用了鎮(zhèn)痛麻醉劑，某些鎮(zhèn)痛麻醉劑會(huì)造成產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。其原因?yàn)楫a(chǎn)婦自身的體溫調(diào)節(jié)中樞受到麻醉劑的影響，出現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)熱與散熱之間的平衡被打破，如鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦出汗頻率減少，蒸發(fā)性散熱也會(huì)減少等，產(chǎn)婦體溫會(huì)升高[10]。正確鑒別非感染性發(fā)熱應(yīng)當(dāng)充分考慮以下幾點(diǎn)。① 產(chǎn)婦發(fā)熱溫度<38 ℃，且發(fā)熱維持時(shí)間比較短，麻醉藥物的藥效已過，發(fā)熱也消失。② 血象出現(xiàn)明顯升高，且高于感染性患者的升高幅度。③ 產(chǎn)婦自身的體質(zhì)較好，沒有炎癥感染的情況，感染發(fā)熱后溫度比較高，通常都是>38 °C，發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，血象也升高，實(shí)施抗生素降溫更為明顯。在檢查中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在陰道感染，全身性炎癥的情況，如上呼吸道感染、咳嗽等，及時(shí)分析產(chǎn)婦發(fā)熱原因并進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理干預(yù)[11]。

產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)產(chǎn)婦的影響，如心率異常增快，心輸出量和耗氧量明顯增加，母體基礎(chǔ)代謝率和體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加，極有可能引起酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與宮腔感染引起的發(fā)熱難以進(jìn)行有效鑒別，因此發(fā)熱產(chǎn)婦極易被臨床誤診為感染，大多予以施行血培養(yǎng)感染排查、宮腔拭子培養(yǎng)、胎盤病檢和抗生素治療等，導(dǎo)致成本增加和采取不必要的治療干預(yù)，甚至?xí)?duì)產(chǎn)科產(chǎn)程的管理造成影響，提升器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的分娩概率。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒的影響：母體產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)嚴(yán)重影響新生兒。宮腔內(nèi)酸性物質(zhì)蓄積，致使宮內(nèi)溫度明顯上升，繼而導(dǎo)致胎兒散熱異常，胎心頻率增快，血液循環(huán)出現(xiàn)異常變化，極有可能發(fā)生胎兒窘迫、胎死等不良分娩結(jié)局[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱組自然分娩率顯著低于無發(fā)熱組，而剖宮產(chǎn)率顯著高于無發(fā)熱組(P值均<0.05)。證實(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，自然分娩率較低。發(fā)熱組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胎盤病檢感染率和抗生素使用率均顯著高于無發(fā)熱組(P值均<0.05)。證實(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)明顯增加，同時(shí)會(huì)使其胎盤感染的風(fēng)險(xiǎn)性加大，抗生素使用率升高。此外，發(fā)熱組胎兒窘迫率、窒息率和肺炎率均顯著高于無發(fā)熱組(P均<0.05)。證實(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱極易引起胎兒窘迫、窒息和肺炎等不良結(jié)局的發(fā)生?？梢姡l(fā)熱是人體的保護(hù)性反射，發(fā)熱會(huì)對(duì)人體的免疫屏障造成影響，發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)，還會(huì)影響新生兒的健康，造成不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)造成不良的妊娠結(jié)局，在使用抗生素時(shí)，需密切觀察產(chǎn)婦生命體征、胎心等變化，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，采用完善的診療方式以提高分娩結(jié)局。