李翀 曹培春 趙娜

【關(guān)鍵詞】骨盆;腫瘤;假體植入;3D打印假體;圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）06-0246-01

骨盆腫瘤常體積較大、侵及范圍廣 ， 因此手術(shù)技術(shù)要求高、難度大、術(shù)后并發(fā)癥多[1]。傳統(tǒng)的假體制造工藝決定了其不可避免地具有以下缺點(diǎn)：無法與骨缺損精確匹配、無法與關(guān)節(jié)面緊密貼合、材料損耗大、制造成本高、空心結(jié)構(gòu)加工難度大等，長期應(yīng)用會出現(xiàn)假體松動、折斷等并發(fā)癥[2]。3D打印技術(shù)（three.dimensional printing）可制造任意形狀的假體以實現(xiàn)假體與截骨面的精確配對;同時可于假體上預(yù)留任意方向的釘?shù)烙糜诠潭ㄒ曰謴?fù)正常力學(xué)傳導(dǎo);還能制造出固定孔徑及孔隙率的表面結(jié)構(gòu)以誘導(dǎo)骨長入和融合 ， 在假體重建的基礎(chǔ)上實現(xiàn)生物重建，使個體化內(nèi)固定模板與病理實體完全吻合，更安全準(zhǔn)確牢固，有利于功能早期恢復(fù)。本中心2014年12月～2016 年11月對40例骨盆II區(qū)或II+III區(qū)腫瘤患者行腫瘤切除、應(yīng)用3D打印標(biāo)準(zhǔn)型半骨盆假體重建，通過精心的圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果，對40例患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 ?一般資料 本組患者共40例，其中男23例23 例，女17例，年齡 13～77 歲，平均 （ 43.5±17.8 ） 歲。原發(fā)腫瘤34例：軟骨肉瘤15例，骨肉瘤4例、尤文肉瘤5例、骨巨細(xì)胞瘤3例、血管源性肉瘤瘤2例、滑膜肉瘤1例、脂肪肉瘤1例、上皮樣肉瘤1例、惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例，大塊骨溶解1例，孤立性轉(zhuǎn)移癌6例。根據(jù) Enneking 骨盆分區(qū)系統(tǒng)，II區(qū)6例，II+III區(qū)34例。所有骨肉瘤及尤文肉瘤患者均在術(shù)前進(jìn)行規(guī)范新輔助化療。重建方法：40例使用3D打印標(biāo)準(zhǔn)型半骨盆假體。本研究應(yīng)用的3D打印標(biāo)準(zhǔn)型半骨盆假體是由本中心曾使用的組配式半骨盆假體改進(jìn)成，主要用于II區(qū)或II+III區(qū)切除后髖臼缺損重建。

1.2 ?手術(shù)方法 腫瘤整塊切除后，根據(jù)術(shù)中缺損選取型號合適的3D打印組配式半骨盆假體，調(diào)整髖臼環(huán)的角度并固定。將假體置于殘余髂骨，假體基座貼緊髂骨外板及截骨面，在透視下通過預(yù)留釘?shù)罃Q入2枚長松質(zhì)骨螺釘通過骶髂關(guān)節(jié)直達(dá)S 1和（或）S2椎體;然后再通過剩余釘?shù)罃Q入2～3枚皮質(zhì)螺釘加固假體與髂骨板的固定;最后應(yīng)用高黏度骨水泥安裝臼杯并加固假體，置入股骨柄并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，重建軟組織附著。

1.3 ?結(jié)果 40例均為腫瘤整塊切除，腫瘤邊界達(dá)廣泛切除22例，邊緣切除18例，應(yīng)用3D打印半骨盆假體重建，其中6例術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)后2～4周內(nèi)愈合;1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)閉合復(fù)位后未再復(fù)發(fā);無一例深部感染，全部患者均順利出院。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3～25個月。其中，無瘤生存33例，帶瘤生存5例，余2例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡[3]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ?協(xié)助指導(dǎo)患者完成術(shù)前各項檢查，術(shù)前一日給予患者皮膚準(zhǔn)備，注意避免損傷皮膚，保持手術(shù)野皮膚完整無破損。骨盆腫瘤手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中出血量大，配血要充分。術(shù)前1天流食，術(shù)前12h禁食6h禁水。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔洗腸，也可遵醫(yī)囑給予口服導(dǎo)瀉劑。術(shù)晨留置尿管。

2.1.2 健康教育 ?本組II區(qū)腫瘤患者6例，II+III區(qū)腫瘤患者34例，均術(shù)后易發(fā)生脫位，我們術(shù)前指導(dǎo)患者正確的外展中立位及翻身練習(xí)以保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止脫位。骨盆腫瘤術(shù)后患者需要臥床2周以上，大多數(shù)患者不習(xí)慣臥位排便，怕污染傷口或礙于室內(nèi)人員過多，致使術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便排尿訓(xùn)練。教會患者如何有效咳嗽、咳痰及肢體功能鍛煉，以防止術(shù)后因長期臥床而引起墜積性肺炎。指導(dǎo)患者合理安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。根據(jù)病情進(jìn)行有效的血栓風(fēng)險評估，對高危患者遵醫(yī)囑采取積極有效的預(yù)防措施，術(shù)前應(yīng)用抗血栓梯度壓力帶或者藥物抗凝治療。對于患者來說手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)費(fèi)用高、專業(yè)知識匱乏等均可加重患者的心理負(fù)擔(dān)。對患者耐心地講解手術(shù)前配合及患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)制、危險性及預(yù)防策略，解除患者及其家屬的疑慮，使患者平和面對疾病和手術(shù)，以便術(shù)后能取得患者更好的配合，積極配合治療從而達(dá)到預(yù)期目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢?；贾Ц?5～30°，穿矯正鞋保持外展中立位，防止過度內(nèi)收。遵醫(yī)囑協(xié)助患者軸向翻身，翻身時可在兩腿中間加墊體位墊，軟墊高度要能保持下肢與軀干、骨盆平行（仍維持外展中立位）。側(cè)臥時防止患肢后伸，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。

2.2.2 密切觀察病情變化 患者術(shù)后當(dāng)日， 給予心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入， 嚴(yán)密監(jiān)測記錄患者神志情況、生命體征、尿量，每小時測量記錄1次。及時正確輸血補(bǔ)液，保證每小時尿量大于30ml，及時發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。嚴(yán)密觀察患者有無心律不齊、腹脹、電解質(zhì)紊亂及肺水腫等輸血反應(yīng)的癥狀。如發(fā)生上述癥狀立即報告醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 各種管路分別進(jìn)行標(biāo)識，用導(dǎo)管固定敷料妥善固定，在進(jìn)行各項護(hù)理操作是避免管路滑脫。（1）傷口引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，防止打折、受壓、扭曲及脫出，保持引流通暢，防止堵塞;每小時記錄引流的顏色量及性質(zhì)。（2）尿管的護(hù)理：保持尿管通暢，準(zhǔn)確觀察記錄尿量、顏色、性質(zhì)。每天予以尿管護(hù)理2次，術(shù)后第1天開始夾閉尿管，定時開放練習(xí)膀胱收縮功能，根據(jù)患者病情于術(shù)后3-8天拔除。定時更換尿袋及尿管，每周定期查尿常規(guī)，避免泌尿系感染。若腫瘤侵及膀胱，進(jìn)行膀胱修補(bǔ)后，留置尿管期間，保持尿管通暢且不夾閉尿管，練習(xí)夾閉尿管和拔除尿管行B超后遵醫(yī)囑進(jìn)行。

2.2.4 肢體的觀察及護(hù)理 骨盆腫瘤侵及的范圍廣泛，多數(shù)患者術(shù)前就有不同程度的壓迫癥狀。如患側(cè)肢體感覺麻木，神經(jīng)反射減弱，行走困難。術(shù)后密切觀察患肢神經(jīng)功能、運(yùn)動、遠(yuǎn)端血運(yùn)情況及患肢足背動脈搏動，甲床血管充盈反應(yīng)，皮膚顏色、溫度、感覺、足趾和踝關(guān)節(jié)背伸趾屈活動，并與健側(cè)對比?；贾┏C正鞋，注意觀察皮膚，避免壓瘡。

2.2.5 飲食的護(hù)理 由于術(shù)中推移腹膜或腸道受到牽拉刺激，腸蠕動減弱，易產(chǎn)生腹脹，術(shù)后當(dāng)患者腸蠕動恢復(fù)，自行排氣后方可開始進(jìn)食。少量飲水后未出現(xiàn)腹脹不適，開始進(jìn)食流食，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，無腹脹腹痛腹瀉癥狀，可過渡少渣半流食，再到半流食，最后恢復(fù)普食。指導(dǎo)患者少食多餐，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、易消化的飲食，積極預(yù)防便秘。如若腫瘤粘連腸道，手術(shù)進(jìn)行腸道修補(bǔ)后，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑禁食水，持續(xù)胃腸減壓及腸外營養(yǎng)治療。

2.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 （1）出血 手術(shù)范圍廣，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中出血量多，術(shù)前必須備足血源，以保證術(shù)中的血液供應(yīng)。術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流情況，若患者引流突然增多，顏色轉(zhuǎn)為鮮紅，面色蒼白、心率增快，尿量減少，進(jìn)而血壓降低，或腹脹嚴(yán)重，膈肌上移而呼吸急促等，均提示有活動性出血的可能。護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速輸血補(bǔ)液，監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能等變化，配合醫(yī)生做好血管栓塞或再次手術(shù)的準(zhǔn)備。（2）脫位 術(shù)后患者患肢應(yīng)抬高15～30°，患肢穿矯正鞋保持外展中立位，防止過度內(nèi)收外旋;軸向翻身，翻身時可在兩腿中間加墊體位墊，軟墊高度要能保持下肢與軀干、骨盆平行。根據(jù)醫(yī)囑及患者病情協(xié)助患者翻身，不用過于頻繁。術(shù)后患者排便時身下禁止加墊便器，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)協(xié)助患者側(cè)臥位排便。如患者出現(xiàn)髖部劇烈疼痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者拍X線片，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理，必要時再次手術(shù)復(fù)位。本組病例中出現(xiàn)一例脫位，經(jīng)閉合復(fù)位后未再出現(xiàn)。其他病例均無脫位并發(fā)癥（3）下肢深靜脈血栓及肺栓塞 ?術(shù)后患者臥床時間長，軀體活動受限，血流緩慢，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，外加腹主動脈球囊植入術(shù)，可導(dǎo)致血流緩慢、黏滯度增高，這些因素都增加了靜脈血栓的風(fēng)險，栓子一旦脫落，可導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。術(shù)后患肢抬高，密切官產(chǎn)患肢腫脹情況，鼓勵患者早期活動，指導(dǎo)患者合理功能鍛煉，應(yīng)用抗血栓梯度襪，氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器治療，預(yù)防性使用抗凝藥物治療。如已有血栓形成，遵醫(yī)囑制動，禁止按摩。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)栓塞的早期癥狀，配合醫(yī)生抗凝治療及搶救。（4） 切口感染、延遲愈合： 腫瘤患者營養(yǎng)狀況差，多數(shù)接受過放化療，手術(shù)切口大，組織損傷嚴(yán)重，比一般手術(shù)愈合慢，容易感染。本組病例中出現(xiàn)一例護(hù)士要注意觀察傷口局部有無紅腫熱痛，傷口滲液和引流情況，注意保持引流管通暢。如局部腫脹、傷口滲液多、有異味，體溫持續(xù)升高，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。本組病例中無一例出現(xiàn)深部感染，6例出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)后2～4周內(nèi)愈合。（5）肺部感染：指導(dǎo)患者有效排痰，定時協(xié)助患者翻身拍背咳痰，在患者臥床期間給予霧化吸入，同時遵醫(yī)囑給予祛痰藥物治療。（6）皮膚壓力性損傷：患者臥床時間長，又因預(yù)防脫位減少翻身次數(shù)或遵醫(yī)囑禁止翻身，術(shù)后給予患者防褥瘡氣墊床，應(yīng)用體位墊小角度側(cè)身，給予減壓帖保護(hù)骨突處。

2.2.7 腹主動脈球囊阻斷的護(hù)理 在本組16例術(shù)中采用了臨時腹主動脈球囊阻斷法控制出血，術(shù)中球囊阻斷時間50～140 min，平均 （ 110.6±20.7 ） min[3]。術(shù)后拔除導(dǎo)管后，股動脈置管處無菌敷料加壓包扎，穿刺側(cè)肢體直位24h，期間避免髖關(guān)節(jié)屈曲。密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無滲血、皮膚青紫、活動性出血、皮下血腫等， 發(fā)現(xiàn)異常及時處理。協(xié)助患者做好生活護(hù)理。密切觀察患肢的感覺情況， 下肢末梢血運(yùn)、足背動脈搏動程度有無變化、皮膚色澤、皮膚溫度、甲床充盈反應(yīng)等，防止并及時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成。常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物治療。

2.2.8 功能鍛煉 患者術(shù)后麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動，50次為一組，每天3-4組，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后一周內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，出血及引流量減少，疼痛可以耐受，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌的等長收縮，50次為一組，每天4-5組。增加下肢肌力，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體關(guān)節(jié)主動活動，如屈伸活動及直腿抬高，協(xié)助患者健肢支撐抬臀練習(xí)，鼓勵患者完成力所能及的生活活動。3D 打印半骨盆假體重建穩(wěn)定性好，可早起下床活動，患者臥床4-6周后，拍片示術(shù)后恢復(fù)良好，指導(dǎo)患者遵循先站后坐最后走的原則先練習(xí)床上轉(zhuǎn)移地上，6-8周后指導(dǎo)患者練習(xí)行走，術(shù)后三個月扶拐半負(fù)重行走，術(shù)后六個月可棄拐負(fù)重行走。告知患者禁止坐臥過低過軟的床椅，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°，避免做過度屈髖、內(nèi)收、外旋的動作。避免患肢單獨(dú)負(fù)重。

3 小結(jié)

應(yīng)用3D打印標(biāo)準(zhǔn)型半骨盆假體重建骨盆II區(qū)或II+III區(qū)骨缺損可獲得良好安全性、優(yōu)良的功能狀態(tài)，通過術(shù)前全面的健康教育術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，積極預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥，加強(qiáng)患者肢體的功能鍛煉，促進(jìn)患者肢體恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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