鄧成菊 熊永英 孫鳳玲

【關鍵詞】新生兒;PICC;漿膜腔積液;導管處理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0272-02

1 相關臨床資料

我院自開展PICC技術以來，共置管188例，發(fā)生疑似/確診漿膜腔積液1/2例，3例患兒病例資料如下：

例一：患兒，女，胎齡29+4周出生，體重1.28kg，于9月19日穿刺置PICC管，置管時體重1.16kg，CPAP輔助通氣下選擇右側貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導管尖端位于對側鎖骨下，予外撤到導管內置9cm時調整體位重新送管順利，予再次X線定位導管尖端位于T5下緣。09月22日 16：00患兒在使用PICC過程中發(fā)現(xiàn)同側頸部腫脹，立即給停止使用并胸片定位，X顯示導管尖端移位至右側下頜并出現(xiàn)右側胸腔積液，給拔出PICC導管后胸腔積液逐漸吸收，患兒病情好轉出院。導管使用過程中患兒有多次俯臥位體位安置。

例二：患兒，男，胎齡30+5周出生，體重1.48kg，于年3月21日穿刺置PICC管，置管時體重1.5kg，CPAP輔助通氣下選擇右側貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導管尖端位于T7水平。03月21日 晚患兒出現(xiàn)病情變化，予氣管插管輔助通氣，氣管插管耗時約30分鐘，插管過程中患兒頭部被迫過度后仰多次，3月22日晨發(fā)現(xiàn)同側頸部腫脹明顯，PICC回抽無回血，立即給停止使用并胸片定位，X顯示導管尖端移位至右側鎖骨下，給拔出PICC導管后頸部腫脹24小時內明顯好轉。導管使用過程中患兒有俯臥位體位安置。

例三：患兒，女，胎齡29+5周出生，體重1.37kg，于7月4日穿刺置PICC管，置管時體重1.45kg，呼吸機常頻模式輔助通氣下選擇右側貴要靜脈穿刺，送管順利，X片示導管尖端位于T6水平。07月05日患兒出現(xiàn)呼吸增快、氧合不穩(wěn)定、胸廓飽滿、左側頸部腫脹情況，PICC回抽回血不暢，B超提示雙側胸腔積液，予暫停導管使用并行胸腔穿刺閉式引流，積液行乳糜試驗，當日乳糜試驗結果匯報陽性，X線定位導管尖端位置移位至左胸鎖關節(jié)下方外側，予拔出導管。胸腔閉式引流2天后好轉拔出引流管。導管使用過程中患兒有俯臥位體位安置。

2 分析

2.1.三例患兒在置管后導管使用過程中均有俯臥位的體位安置。俯臥位有助于減輕患兒呼吸困難、改善氧合、降低呼吸機參數(shù)、加速胃排空、降低胃食管返流等好處[1-2]，在俯臥位體位安置過程中通常會將患兒頭偏一側。由于新生兒頸部柔軟，擺放體位時容易出現(xiàn)患兒下頜角與肩平齊角度，而在頭偏向穿刺對側時，這樣的角度會造成穿刺側頸部的肌肉、血管等被過度牽拉、受壓，由于血管被牽拉變長，肌肉受壓后擠壓血管，導致血管內壓力變小、循環(huán)阻力增加，加上上腔靜脈粗（早產兒內徑可達2cm[8]）、短、血流壓力大以及導管使用過程中輸液速度所造成的壓力變化，更容易使1.9Fr細、軟的導管因壓力改變而產生移位，從而增加PICC并發(fā)胸膜腔積液的可能。例二患兒氣管插管過程中頭頸部被迫后仰多次，且氣管插管時間過長也是筆者認為造成其導管移位的重要影響因素。

2.2.三例患兒的處理措施中均包含拔出PICC導管。導管拔出后腫脹消退明顯，積液吸收或經(jīng)引流后病情好轉。關于PICC并發(fā)漿膜腔積液的處理措施中絕大多數(shù)文獻報道的處理方法均為拔出PICC導管[3-5]，但仍有文獻報道可暫時保留導管，待情況好轉后繼續(xù)使用[6-7]。

3 討論：

PICC導管屬于中心靜脈導管，在臨床應用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。新生兒PICC置管部位選擇具有多樣性如可選擇上肢靜脈、下肢靜脈、頭部靜脈等。漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。漿膜腔積液是CVC罕見致死性并發(fā)癥之一，國外文獻報道發(fā)生率為0.5%～3.0%，病死率高達30%～91% ，國內2010年麥菁蕓等首次報道CVC導致胸膜腔積液[8]。導致漿膜腔積液的原因有很多，但CVC導管末端位置過淺是發(fā)生漿膜腔積液最重要危險因素[8]。有報道[9]PICC相關性胸腔積液發(fā)生率為0.3%～2%。我科新生兒PICC漿膜腔積液發(fā)生率為1.06%～1.59%，與報道水平一致。因此筆者認為：

3.1在給經(jīng)上肢PICC置管患兒行俯臥位時應注意，盡最大可能維持患兒舒適、自然、功能體位，頭偏一側時盡可能采取頭偏穿刺側俯臥，或用輔助用具將患兒頭部墊高一定角度，使患兒下頜角與肩不平齊，有條件者甚至可借輔助用品將患兒頭部與脊柱維持軸線體位，避免過度牽拉、壓迫穿刺側肢體及頸部肌肉、血管組織，減輕受壓力度，增進受壓頸部血液循環(huán);同時抬高床頭15°到30°，并將穿刺側肢體屈曲內收于軀干旁，以保證導管尖端位置停留在預期位置從而達到導管使用要求。在急救過程中也盡可能避免患兒長時間處于被迫體位，如頭頸部過度后仰。

3.2在出現(xiàn)疑似漿膜腔積液時應立即暫停導管使用，根據(jù)患兒情況綜合考慮是否拔出導管。除考慮病情治療外，還應結合患兒基礎情況如靜脈再穿刺難易程度、腸內營養(yǎng)供給狀況、暫停導管使用后積液的吸收速度，以及患兒家庭經(jīng)濟狀況、導管移位位置、導管再次復位可能性等因素，必要時可將導管退出易引起漿膜腔積液的高風險位置作為外周靜脈或中長期導管使用，以期能用最簡潔的方法達到最佳治療目的。

參考文獻

[1] 尹長芹.機械通氣聯(lián)合俯臥位通氣治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征的優(yōu)質護理[J].全科護理，2019，17（5）：593-595.

[2] 劉靜，崔朝妹.俯臥體位在患兒中的應用護理進展[J].護理學報，2018，25（10）：36-40.

[3] 于新穎.PICC置管致新生兒胸腔積液及心律失常2例護理[J].上海護理，2018，18（1）：69-71.

[4] 蒙景雯，劉曉會，張欣，王瑾，錢晶京，王穎，茹喜芳，馮琪.外周放置中心靜脈導管合并胸腔積液四例臨床分析[J].中華新生兒科雜志（中英文），2017，32（2）：134-136.

[5] 金美貞，程曉英.4例極低出生體質量兒置入PICC后并發(fā)胸腔積液的原因分析及護理[J].護理學報，2015，（14）：52-54.

[6] 湯曉麗，楊江蘭.1例新生兒外周靜脈置入中心靜脈導管致乳糜胸的護理[J].護理研究，2014，（17）：2175-2176.

[7] 鐘文華，楊戎威，江余明，曹芳，黃華飛.單中心早產兒PICC相關胸腔積液6年回顧性分析[J].浙江醫(yī)學，2019，41（18）：1997-1999，2002.

[8] 余小河，王銘杰，曹傳頂，廖正嫦，丁穎，黃佳，岳少杰.早產兒中心靜脈導管相關漿膜腔積液四例[J].中華兒科雜志，2016，54（6）：462-463.

[9] 張成強，陸澄秋，錢蓓倩，侯勁伊，汪吉梅.經(jīng)外周中心靜脈置管相關性新生兒胸腔積液2例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2019，37（1）：19-21.