金莉 龐會(huì) 張艷芳（通訊作者）

（重慶市黔江中心醫(yī)院 重慶 409000）

DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）是按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則[1]以病例診斷或操作作為主要依據(jù)，進(jìn)一步考慮病例個(gè)體特征的病例組合方式[2]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的績(jī)效分配模式普遍使用的有兩種，一是收支結(jié)余提成模式，二是醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式，這兩種模式核算方法比較簡(jiǎn)單直觀。醫(yī)院績(jī)效是醫(yī)院工資的主要構(gòu)成部分，將DRGs 管理工具應(yīng)用于醫(yī)院的績(jī)效分配中，對(duì)于建立科學(xué)合理的績(jī)效分配機(jī)制意義重大。

1.資料與方法

1.1 一般資料

某院2017 年、2018 年住院病案首頁數(shù)據(jù)。某院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、普外科績(jī)效分配數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過北京版DRGs 分組器對(duì)全院各科室住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，同時(shí)對(duì)全院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括CMI 值、RW 值、費(fèi)用消耗指數(shù)等。

1.2.2 研究方法

運(yùn)用EXCEL 等工具對(duì)該指標(biāo)納入前后的績(jī)效分配數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析CMI 值對(duì)績(jī)效分配的影響程度?？剖铱?jī)效工資=（科室收入－科室成本）×分配比例×（1±CMI 值增長(zhǎng)率/下降率）×綜合考核得分率（含藥品考核）。

運(yùn)用EXCEL、SPSS 等工具對(duì)病種數(shù)、CMI 值、開展科室新技術(shù)病例數(shù)量、科室收入等數(shù)據(jù)相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

2.結(jié)果

2.1 通過DRGs 績(jī)效分配試點(diǎn)后，對(duì)于CMI 值增長(zhǎng)較明顯的科室，其當(dāng)月科室績(jī)效的增長(zhǎng)幅度明顯高于醫(yī)院在該科室收入中提取績(jī)效部分的增長(zhǎng)幅度，見下表。

表 DRGs 績(jī)效分配試點(diǎn)科室各項(xiàng)指標(biāo)增幅對(duì)比（%）

2.2 DRGs 組數(shù)、CMI 值等指標(biāo)與院科兩級(jí)績(jī)效分配影響：從2017 年、2018 年全院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)分析，該院心血管內(nèi)科、骨科、普外科的DRGs 組數(shù)、CMI 值均高于該院其余科室指標(biāo)，3 個(gè)科室是市級(jí)重點(diǎn)?？坪吞厣珜？疲M(jìn)行DRGs績(jī)效分配試點(diǎn)后，3 個(gè)科室的績(jī)效在進(jìn)行院科兩級(jí)績(jī)效分配時(shí)均在原來院科兩級(jí)分配比例的基礎(chǔ)上上浮1%，這對(duì)醫(yī)院促進(jìn)學(xué)科建設(shè)及績(jī)效分配的公平公正起到積極推動(dòng)作用。

3.討論

3.1 CMI 值體現(xiàn)科室收治患者的平均病種復(fù)雜程度和病情嚴(yán)重程度，可評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。經(jīng)過探索發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)科室當(dāng)月開展新技術(shù)病例數(shù)量變化與當(dāng)月該科室CMI 值及科室收入變化均呈正相關(guān)的狀態(tài)，為進(jìn)一步提高醫(yī)院的整體技術(shù)水平，建議醫(yī)院在績(jī)效分配改革過程中，將該指標(biāo)作為調(diào)整院科兩級(jí)績(jī)效分配的指標(biāo)之一。同時(shí)經(jīng)過試點(diǎn)科室績(jī)效分配的計(jì)算，發(fā)現(xiàn)CMI 值增長(zhǎng)較明顯的科室，其當(dāng)月科室績(jī)效的增長(zhǎng)幅度明顯高于醫(yī)院在該科室收入中提取績(jī)效的增長(zhǎng)幅度，也說明在進(jìn)行院內(nèi)績(jī)效分配的過程中，不能單純以CMI 值的高低來調(diào)控醫(yī)院與科室之間的績(jī)效分配，應(yīng)適當(dāng)加入權(quán)重（RW）、三四級(jí)手術(shù)占比、病種、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、新技術(shù)新項(xiàng)目開展數(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行綜合調(diào)控。

3.2 目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采用收減支出的原始模式進(jìn)行績(jī)效分配，導(dǎo)致績(jī)效分配在醫(yī)師之間、科室之間以及院科之間的均出現(xiàn)各種矛盾，建議醫(yī)院在績(jī)效改革的過程中引入全成本核算、RBRVS 等績(jī)效分配工具，同時(shí)結(jié)合DRGs 績(jī)效分配工具共同對(duì)績(jī)效分配進(jìn)行調(diào)整。

3.3 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行DRGs 績(jī)效分配試點(diǎn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是每一位出院病人出院病歷的病案首頁信息，但目前臨床醫(yī)生填寫病案首頁信息不完整或不準(zhǔn)確，特別是住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主要診斷及編碼、附加診斷及編碼等欄目，這些均是影響DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)以及CMI值高低的重要項(xiàng)目。由于病案首頁項(xiàng)目的缺失，無法通過病案首頁信息對(duì)各臨床科室的醫(yī)療組、醫(yī)療組內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行包括醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全等指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)，DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)僅停留在科室層面，院內(nèi)績(jī)效分配也無法深入到醫(yī)療組和組內(nèi)醫(yī)師的層面。因此，提高病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性，對(duì)推進(jìn)于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革及將DRGs 應(yīng)用于院內(nèi)績(jī)效分配均具有重大意義。

3.4 DRGs 的推行需要依靠強(qiáng)大的信息平臺(tái)支撐，需要醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、后勤等多部門及外部廠商的配合，還需要醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)等專業(yè)學(xué)科的支撐[4]。為了將DRGs 管理工具更好的運(yùn)用于醫(yī)院績(jī)效分配中，醫(yī)院應(yīng)對(duì)能否開展DRGs 運(yùn)行可能性進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)院現(xiàn)有軟件、硬件資源可以滿足DRGs 績(jī)效評(píng)價(jià)工作的正常開展，特別是績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)獲取的及時(shí)性。醫(yī)院管理層可利用DRGs 管理工具及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行把握和分析，從而制定出科學(xué)、合理績(jī)效分配決策，為醫(yī)院績(jī)效改革起到推動(dòng)作用。