任中華，呂學(xué)麗，王麗斌

（涉縣醫(yī)院腫瘤 內(nèi)科，河北 涉縣）

1 臨床資料

患者，男性，29歲。因大便習(xí)慣及性狀改變伴下腹部隱痛不適于2018年2月13日就診于涉縣腫瘤醫(yī)院，查腸鏡：直腸病變。咬檢病理：直腸距肛緣4 cm見惡性腫瘤細(xì)胞，直腸距肛緣8 cm見少量惡性腫瘤細(xì)胞。2018年2月23于山西省腫瘤醫(yī)院會診病理示：直腸（4 cm）少許低分化癌，（8 cm）粘膜慢性炎，灶性區(qū)域粘膜肌及固有層可見異形細(xì)胞巢，癌不能除外。查上腹+盆腔CT示（見圖1）：直腸上段及乙狀結(jié)腸占位，考慮癌，腸周系膜受侵可疑，致不完全腸梗阻征象，乙狀結(jié)腸腸周間隙結(jié)節(jié)，雙側(cè)髂區(qū)及腹膜后結(jié)節(jié)，考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物：CEA：8.47 μg/L，CA242：43.49 U/mL，CA724：92.08 U/mL。于 2018年 2月 27日行剖腹探查+乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。術(shù)后行FOLFOX×5（奧沙利鉑0.15 g+氟尿嘧啶3.0 g+左亞葉酸鈣200 mg），F(xiàn)OLFIRI×1（伊立替康230 mg+氟尿嘧啶3.0 g+左亞葉酸鈣200 mg），末次化療時間：2018年6月26日。期間評效穩(wěn)定。

2018年7月初，患者出現(xiàn)脊部、枕部、額部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐、視物模糊伴復(fù)視，逐漸加重，2018年7月30日就診于我院，入院查體：瞳孔正大等圓，頸強(qiáng)直，查頭顱增強(qiáng)MRI示（見圖2）：結(jié)合病史考慮腦膜轉(zhuǎn)移，必要時查腦脊液。胸部+全腹增強(qiáng)CT示：右肺炎性病變；左肺下葉外基底段胸膜下結(jié)節(jié)，胸11椎體、右側(cè)髂骨結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查；結(jié)合臨床考慮直腸癌術(shù)后；盆腔多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大；闌尾糞石?？紤]患者顱內(nèi)高壓，不宜行腰椎穿刺術(shù)。后請中國人民解放軍總醫(yī)院白莉教授會診，結(jié)合患者影像學(xué)考慮腦膜轉(zhuǎn)移，患者顱內(nèi)壓高存在穿刺禁忌，建議：①脊髓+腦部姑息放療同時聯(lián)合小分子激酶抑制劑（安羅替尼、瑞戈非尼等）；②行基因檢測，嘗試免疫治療?；颊咭蚣彝ソ?jīng)濟(jì)條件原因，放棄治療。

圖1 盆腔增強(qiáng)CT所示直腸癌原發(fā)病灶部位（箭頭所示）

圖2 頭顱增強(qiáng)MRI所示腦膜轉(zhuǎn)移（箭頭所示）

2 討論

直腸癌可通過直接浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移播散至全身各處，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要擴(kuò)撒途徑[1-3]。常見轉(zhuǎn)移部位包括腹腔淋巴結(jié)、直接侵犯鄰近臟器（如膀胱、子宮、前列腺、輸尿管、陰道等），通過血行播散最常見轉(zhuǎn)移至肝臟，也可經(jīng)髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等[4]，但轉(zhuǎn)移至腦并不常見，轉(zhuǎn)移至腦膜甚至更罕見。通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，關(guān)于結(jié)直腸癌腦膜轉(zhuǎn)移的報道甚少。Assi R等人[5]總結(jié)了1979至2015年18例關(guān)于結(jié)直腸癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，年齡35～77歲，其中男性12例，女性6例，這些患者幾乎以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為主，如頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、聽力受損、視力模糊、復(fù)視，還可表現(xiàn)為惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，診斷以頭顱MRI、腦脊液細(xì)胞學(xué)為主，治療以全腦放療緩解癥狀，預(yù)后極差。我們所報到的這名患者更為年輕，以視物模糊、復(fù)視、持續(xù)性頭痛為主要表現(xiàn)，以影像學(xué)診斷為主，因患者顱內(nèi)高壓，存在腰椎穿刺禁忌，缺乏腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷。軟腦膜癌（Leptomeningeal Carcinomatosis, LMC）定義為惡性細(xì)胞對腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔的接種，非常罕見，但現(xiàn)在越來越多地被發(fā)現(xiàn)與晚期乳腺癌[6]、肺癌[7]和黑色素瘤相關(guān)[8-10]。胃腸道癌占LMC病例的4%～14%[11]。擴(kuò)散到軟腦膜[12]的結(jié)腸直腸癌（CRC），是罕見的。診斷該病標(biāo)準(zhǔn)為腦磁共振成像（MRI）顯示腦軟組織增強(qiáng)可疑惡性擴(kuò)散和相關(guān)性腦積水及腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)檢查必須重復(fù)2次才能確診。關(guān)于該病的治療沒有新的方法，傳統(tǒng)腦放療是治療手段，目前比較火熱的免疫及靶向治療或許可以帶來獲益，但仍需進(jìn)一步探索。本病例臨床上不常見，之所以報道，是要引起臨床醫(yī)生的重視。