唐隆超 楊洪林 張 鵬 姜 鵬 蔡明君（廣東華醫(yī)大司法鑒定中心，廣東 廣州510000）

隨著人們維權(quán)意識的增加，涉及人員猝死案件的法醫(yī)病理鑒定率逐步提升，不少罕見的猝死類型也越來越多的被發(fā)現(xiàn)、研究、了解?，F(xiàn)將筆者在實際工作中遇到的一例交通事故輕微外傷致胸腺淋巴體質(zhì)猝死的案例報道如下，以供參考。

1 案例

1.1 簡要案情

張某，女，30 歲，某日駕駛無號牌兩輪電動車與他人駕駛的無號牌兩輪電動車發(fā)生碰撞，造成張某現(xiàn)場死亡和車輛損壞的交通事故。

1.2 尸表檢驗和解剖檢驗

女尸一具，尸長162.0cm，發(fā)育正常，消瘦，皮膚黃白色。全身未及骨折征象。左額顳部一2.5cm×1.5cm 挫擦傷。顏面青紫，面部皮膚未見損傷。頸項、胸腹、腰背部皮膚未見損傷。腋毛、陰毛稀疏，外生殖器及肛門未見損傷。左前臂近端外側(cè)兩處大小4.0cm×0.2cm、1.0cm×1.0cm 的擦傷，左手大小魚際青紫，雙手十指甲床明顯紫紺。

顱腔、頸部、胸腔、腹盆腔及脊髓腔解剖檢驗未見損傷；腋窩淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)明顯增生。

1.3 組織病理學(xué)檢驗

胸腺重55.2g，鏡下見腺體明顯增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成，間質(zhì)小血管淤血。心臟重250g，心臟膈面見散在瘀點性出血斑，主動脈瓣周徑5.5cm。肺臟鏡下見肺門多個淋巴結(jié)體積增大、淋巴細(xì)胞增生。腎上腺鏡下見間質(zhì)小血管淤血，皮質(zhì)含量明顯減少。

1.4 毒化檢驗

提取被鑒定人張某心血進(jìn)行常見毒藥物定性分析，檢驗結(jié)果：張某血液中未檢出常見毒藥物成分。

1.5 鑒定意見

被鑒定人張某符合胸腺淋巴體質(zhì)猝死。

圖1、2 胸腺表面及切面情形；圖3 腋窩、腸系膜淋巴結(jié)切面情形；圖4 胸腺鏡下情形，示胸腺腺體明顯增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成；圖5 肺門鏡下情形，示肺門淋巴結(jié)體積增大、淋巴細(xì)胞增生。

2 討論

胸腺淋巴體質(zhì)是指胸腺及全身淋巴結(jié)增生和肥大，腎上腺萎縮，主動脈及睪丸或卵巢發(fā)育不全的狀態(tài)[1]。具有該體質(zhì)的人常因受到某種輕微刺激如輕微外傷、情緒激動、疫苗接種等誘導(dǎo)突發(fā)死亡。其中，疫苗接種誘導(dǎo)的胸腺淋巴體質(zhì)猝死的案例時有報道。死者自身沒有其他致死性病變，也沒有中毒、機械性窒息或機械性損傷等改變，所以，其死因存疑，往往因此引發(fā)糾紛。

生活中，該類人群沒有特異的臨床表現(xiàn)，人們對其認(rèn)識不足，生前難以診斷，大多因突發(fā)死亡，死因存疑，尸檢后才予以確診。所以，其死亡率高，難以預(yù)防，生前確診便顯得尤為重要。有學(xué)者提出以立位胸部X 線片測心- 胸腺- 胸廓比值（KT/T 值）的方法來衡量胸腺大小，如果沒有縱膈疾病，KT/T≥0.38，可作為胸腺肥大的指標(biāo)[2]。

關(guān)于胸腺淋巴體質(zhì)猝死機理的研究，目前尚無定論，大致有機械性壓迫、過敏反應(yīng)和腎上腺皮質(zhì)功能減退等幾種解釋[3]。相較而言，對其病理特點的認(rèn)知較為統(tǒng)一，即具有胸腺淋巴體質(zhì)的人，通常發(fā)育良好，身體勻稱，細(xì)胸，肢體鈍圓，皮膚光潔，面部及腋毛稀少，男性陰毛之分布與女性者相似；內(nèi)臟改變可見胸腺肥大，脾、胃腸道、扁桃體及舌等淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)增生；心血管系統(tǒng)發(fā)育不良，心臟較小，主動脈較細(xì)，全身動脈、尤其是腦的動脈壁薄而腔窄。腎上腺發(fā)育也不良，皮質(zhì)變??；外生殖器較??；胸腺的鏡下特點是皮質(zhì)淋巴細(xì)胞豐富密集，髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)胸腺小體[3]。

對于胸腺淋巴體質(zhì)猝死的鑒定，筆者認(rèn)為重點在于排除其他死因，包括致死性疾病、機械性損傷、機械性窒息及中毒等，并明確胸腺淋巴特征（發(fā)育、大體及病理特征），全面分析，謹(jǐn)慎定論。

死因分析：本案中，根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗，被鑒定人肢體上未檢見致死性機械性損傷及機械性窒息的征象，可排除其因機械性損傷及機械性窒息導(dǎo)致死亡的可能。根據(jù)毒化檢驗，被鑒定人血液中未檢出常見毒藥物分成，可排除其因所見常見毒藥物導(dǎo)致死亡的可能。檢驗發(fā)現(xiàn)被鑒定人胸腺肥大，重55.2g，超過同年齡段正常水平（26-30 歲，8.3-51.5g，平均19.5g[3]），且組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)其胸腺腺體明顯增生、膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成；并有消瘦，腋毛、陰毛稀疏，全身淋巴結(jié)（腋窩、肺門、腸系膜等處）增生、心臟?。ㄖ?50g），主動脈瓣周徑小（直徑5.5cm，正常直徑7.4cm[4])等表現(xiàn)，整體符合胸腺淋巴體質(zhì)特點；結(jié)合案情，綜合分析認(rèn)為被鑒定人符合交通事故致輕微外傷誘發(fā)胸腺淋巴體質(zhì)猝死。