李明曉，師卿杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450008)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病[1]。隨著我國生活水平的提高，生活、工作壓力增大，冠心病的發(fā)病率逐年升高，死亡率也居高不下，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢。目前公認(rèn)的有效治療方法是在藥物治療的基礎(chǔ)上行冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，然而冠脈PCI治療后機(jī)體常發(fā)生一系列炎癥及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致支架內(nèi)或附近血管血栓形成，發(fā)生再狹窄；且再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥明顯增多，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者很難接受[2]。因此，藥物的治療此時(shí)就顯得尤為重要，尤其是結(jié)合中醫(yī)中藥，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥在心血管疾病中的作用。2018年1月—2019年6月，筆者采用加味參紅寧心方聯(lián)合西藥防治冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院部收治的的冠心病PCI術(shù)后患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男12例，女18例；年齡平均(60.31±5.80)歲；病程平均(5.15±4.20)年；支架數(shù)平均為(2.14±0.75)枚。對(duì)照組30例，男11例，女19例；年齡平均(61.20±4.73)歲；病程平均(5.51±4.40)年；支架數(shù)平均(1.69±0.98)枚。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《心血管病防治指南與共識(shí)》[3]中造影再狹窄標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示血管內(nèi)徑再次狹窄≥50%；②支架P選擇素再狹窄(in-stent restenosis,ISR)指冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架血管狹窄≥50%，在支架邊緣外5 mm之內(nèi)新的增生性病變一般也考慮為支架相關(guān)的再狹窄病變。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[4]中關(guān)于胸痹氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見：胸悶，胸痛，氣短，心悸，體倦，乏力，自汗，面色晦暗，舌淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③近期PCI后的患者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重器質(zhì)性心、肝、腎、肺功能不全者；②合并未控制的1級(jí)高血壓者；③合并胰島素依賴型糖尿病者；④存在嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病者；⑤合并精神病、惡性腫瘤者；⑥妊娠期或哺乳婦女；⑦過敏體質(zhì)或已知對(duì)方案中所用藥物過敏者；⑧年齡>75歲者或年齡<18歲者；⑨不簽署知情同意書者。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療：①氯比格雷片(由杭州制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 5A452，75 mg/片)，1 次75 mg，1 d 1次，口服；②阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào) BJ25069，100 mg/片)，1次100 mg，1 d 1次；口服；③阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) JX20070073，20 mg/片)，1次20 mg，1 d 1次，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予加味參紅寧心方，藥物組成：人參15 g，西紅花3 g，三七10 g，水蛭15 g，地龍20 g。1 d 1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

兩組均治療12周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

治療結(jié)束后對(duì)所有患者進(jìn)行冠脈造影檢查，客觀評(píng)價(jià)患者再狹窄情況；實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測P選擇素(CD62P)水平[5]，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+/HLA-DR+、可溶性白細(xì)胞介素-2受體(SIL-2R)水平，治療前后各1次，將實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)進(jìn)行組內(nèi)治療前后對(duì)比和組間治療后對(duì)比評(píng)定，同時(shí)將實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)水平變化情況與冠脈造影情況對(duì)比判斷療效。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

治療后，經(jīng)冠脈造影證實(shí)對(duì)照組術(shù)后發(fā)生再狹窄5例，再狹窄率為16.6%；治療組發(fā)生再狹窄2例，再狹窄率為6.7%。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=1.56，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后CD62P、SIL-2R水平、CD3+/HLA-DR+對(duì)比，見表1。

表1 兩組冠心病PCI術(shù)后患者治療前后 CD62P、CD3+/HLA-DR+、SIL-2R改變情況對(duì)比

8 討 論

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)是臨床上治療冠心病的內(nèi)科微創(chuàng)技術(shù)，但少部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了冠脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)，嚴(yán)重影響了患者后續(xù)治療的信心，也直接影響后期的心臟康復(fù)治療。PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，血管平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、細(xì)胞外基質(zhì)干預(yù)、血栓形成、血管彈性回縮及炎癥反應(yīng)等均參與其中，其中炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。西醫(yī)治療方面主要通過植入藥物支架以避免支架內(nèi)血栓形成，以及口服降脂、抗血小板、活血化瘀中成藥物等以達(dá)到預(yù)防和治療PCI術(shù)后再狹窄的目的；但I(xiàn)SR的發(fā)生率仍有5%[7-8]，部分患者長期口服抗血小板聚集藥物，使一些患者的內(nèi)臟出血性風(fēng)險(xiǎn)增加，以及部分患者長期服用抗栓藥物，導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生率增加；還有些患者服用降脂類藥物使轉(zhuǎn)氨酶升高導(dǎo)致停藥，從而影響了PCI術(shù)后再狹窄的預(yù)防和治療。中醫(yī)中藥在PCI術(shù)后再狹窄的預(yù)防和治療方面具有很大優(yōu)勢，臨床上也取得了不錯(cuò)的效果，如鄭朝陽等[9]以鄧氏冠心膠囊對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后血脂及超敏-C反應(yīng)蛋白的觀察表明鄧氏冠心膠囊能不同程度地改善患者心功能、血脂代謝、hs-CRP，尤其能明顯降低患者的LDL-C。師卿杰[10]以用黃芪歸葛湯聯(lián)合西藥治療冠心病PCI術(shù)后再狹窄療效滿意；盧煒等[11]以養(yǎng)心定悸膠囊對(duì)急性冠脈綜合征合并心律失常患者炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的觀察，結(jié)果hs-CRP等炎癥因子較治療前明顯降低。

加味參紅寧心方是由國醫(yī)大師李振華教授臨床上治療冠心病氣虛血瘀證的經(jīng)驗(yàn)方參紅寧心方[12]加味而成，參紅寧心方是李振華教授從醫(yī)70余年在臨床上治療冠心病心絞痛、心肌缺血的經(jīng)驗(yàn)。加味參紅寧心方中人參性味甘、微苦、性平，歸肺、脾、心經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津安神；三七性溫，味甘、微苦，止血消瘀，消腫定痛；西紅花性平味甘，歸肝經(jīng)，活血化瘀，通經(jīng)止痛，且兼有涼血解毒、解郁安神之功效；水蛭味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)，破血通經(jīng)，逐瘀消徵；地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿。全方共奏益氣活瘀、通絡(luò)止痛之效。

血小板的活化參與了冠心病及PCI術(shù)后再狹窄的形成，檢測活化的血小板可以了解血栓的形成情況。在正常情況下，CD62P只是少量表達(dá)在血小板表面，當(dāng)血小板受到刺激時(shí)，迅速、大量地在血小板膜表面表達(dá)，通過N端的凝集素樣結(jié)構(gòu)域作用，介導(dǎo)活化的內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的粘附功能，這些細(xì)胞不僅促進(jìn)纖維蛋白沉積，還參與炎癥反應(yīng)和血栓的形成，血小板的活化是血栓形成過程中的重要因素之一[13]。CD3+/HLA-DR+監(jiān)測可以了解PCI術(shù)后再狹窄患者免疫情況， CD3+/HLA-DR+反映了活化T淋巴細(xì)胞水平，而SIL-2R可以促進(jìn)T細(xì)胞增殖，通過測定SIL-2R水平可以判定T細(xì)胞的活化情況。本研究通過觀察各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況與治療后冠脈造影的結(jié)果對(duì)比，初步證實(shí)加味參紅寧心方聯(lián)合西藥能顯著降低再狹窄率，其作用機(jī)制為：①加味參紅寧心方可以改善PCI術(shù)后患者冠脈內(nèi)的炎癥反應(yīng)；②能夠提高機(jī)體免疫力。

綜上所述，根據(jù)試驗(yàn)前后兩組患者血清CD62P、CD3+/HLA-DR+、SIL-2R水平變化，以及冠脈造影情況，初步證實(shí)加味參紅寧心方聯(lián)合西藥防治PCI術(shù)后再狹窄療效滿意，能夠顯著降低了再狹窄率，且患者依從性好，減少了患者痛苦，也降低了患者的術(shù)后繼續(xù)治療的費(fèi)用，使患者后期的心臟康復(fù)治療能順利進(jìn)行。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)的水平變化情況，結(jié)合冠脈造影的結(jié)果初步可以證實(shí)治療組之所以能顯著降低再狹窄率，其作用機(jī)制為加味參紅寧心方可以改善PCI術(shù)后患者冠脈內(nèi)的炎癥反應(yīng)，而且能夠提高機(jī)體免疫力。同時(shí)加味參紅寧心方還具有擴(kuò)張血管改善循環(huán)、抗凝、溶栓、降脂的作用，然而本研究樣本量有限，又非雙盲對(duì)照試驗(yàn)，有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。