姜雄 程學(xué)榮 楊振武 杜攀攀 李木清

摘要：膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床多發(fā)病。李木清教授總結(jié)30余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“虛、濕、瘀”為本病的治療關(guān)鍵，主張以補(bǔ)虛、祛濕、活血為法，辨證予以中藥內(nèi)服和中藥熏洗內(nèi)外同治，同時(shí)分期配合靜養(yǎng)或功能鍛煉，在臨床上獲得了良好的療效。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)滑膜炎;內(nèi)外同治;補(bǔ)虛;祛濕;活血;功能鍛煉

中圖分類號(hào)：R274.3??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：2095-5707（2020）04-0052-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.013??????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

A Brief Discussion on Professor Li Mu-qings Experience in Treating Synovitis of Knee Joint

JIANG Xiong¹， CHENG Xue-rong²， YANG Zhen-wu¹， DU Pan-pan¹， Adviser： LI Mu-qing^2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China）

Abstract： Synovitis of knee joint is a frequent disease in clinic. Professor Li Mu-qing， after summing up more than 30 years of clinical experience， believes that deficiency， dampness and stasis are the keys to the treatment of the disease， and advocates the methods of tonifying deficiency， removing dampness and activating blood circulation， and internal and external treatment of oral taking and fumigation of Chinese materia medica based on syndrome differentiation， combined with resting quietly or conducting functional exercise by stages， which have achieved good clinical efficacy.

Key words： synovitis of knee joint; internal and external treatment; tonify deficiency; remove dampness; activate blood circulation; functional exercise

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是指因膝關(guān)節(jié)受到機(jī)械性或生物化學(xué)性刺激導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜變性，或因急慢性損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜損傷破裂引起的一種以膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)滑膜炎性改變。老年人常合并膝骨關(guān)節(jié)炎，青壯年多因急性創(chuàng)傷或慢性勞損所致^[1]。本病發(fā)病率較高，久治難愈且易反復(fù)，徹底治療難度大。本病逐漸侵襲、破壞膝關(guān)節(jié)軟骨，發(fā)展至終末期可致殘，喪失勞動(dòng)力^[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物、關(guān)節(jié)穿刺及手術(shù)治療為主，此類藥物不良反應(yīng)較多，關(guān)節(jié)穿刺及手術(shù)治療損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大^[3]。中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效確切且不良反應(yīng)發(fā)生率較低^[4-5]。李木清教授總結(jié)自己30余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因病機(jī)為脾、肝、腎臟氣虛衰，風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲，經(jīng)脈瘀阻，氣血不通。治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎可從“虛、濕、瘀”論治，以補(bǔ)虛、祛濕、活血為法，運(yùn)用中藥內(nèi)服和中藥熏洗內(nèi)外同治，分期配合靜養(yǎng)或功能鍛煉，在臨床上獲得了良好的療效，筆者在整理跟診資料后將其治療經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1? 病因病機(jī)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學(xué)中屬“膝痹病”“筋傷”的范疇。《諸病源候論》曰：“腎氣衰少，脾腎肝三經(jīng)受于風(fēng)寒濕，停于腿膝?！惫时静〉陌l(fā)生常基于人體正氣不足而外邪乘虛而入?！端貑?wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣可侵襲肢體筋脈，致經(jīng)脈痹阻，局部腫痛，久之隨人體體質(zhì)寒化或熱化?！动冡t(yī)大全》曰：“濕痰濕熱，或死血凝滯等證，患在關(guān)節(jié)，流注不行?！惫侍禎窕蛲鈧麆趽p可致機(jī)體氣血運(yùn)行失常，血不循經(jīng)，積滯成腫，不通而痛，使得本病常表現(xiàn)為局部腫脹，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，活動(dòng)受限。故本病病機(jī)為正氣虛衰，外邪侵襲，筋傷勞損，經(jīng)脈瘀阻。

2? 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1? 整體觀念，標(biāo)本兼顧

李師依據(jù)本病病因病機(jī)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為臟氣虛衰為本病發(fā)病的內(nèi)在因素，正如《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！备沃鹘?，脾主肉，腎主骨，臟腑為人體之本，臟氣虛則邪氣湊，故當(dāng)從腎脾肝扶正以御邪。《素問(wèn)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，本病尤以濕為重，故應(yīng)注重從標(biāo)論治，應(yīng)用祛風(fēng)、散寒、化濕類藥物以治其標(biāo)。《類證治裁·痹證》云“痹久必有瘀血”，久病或外傷皆可致瘀，瘀既可為病因，亦可為病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)加重膝關(guān)節(jié)病變，亦為治療本病一大關(guān)鍵，故治療本病時(shí)需標(biāo)本兼顧。

2.2? 內(nèi)外同治，雙管齊下

《理瀹駢文》曰“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥外治諸多疾患?xì)v史悠久，外治法優(yōu)勢(shì)獨(dú)特且療效確切^[6]。目前常用外治方式有熱敷、熏洗、貼敷等^[7]。外治藥物透過(guò)皮膚吸收，直接定向作用于膝關(guān)節(jié)病灶，且透皮吸收可避免首過(guò)效應(yīng)^[8]，減輕藥物毒副作用，具有藥效持久、穩(wěn)定、便捷的優(yōu)勢(shì)。故李師主張內(nèi)服中藥同時(shí)運(yùn)用中藥熏洗，縮短病程，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，提高臨床療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的“簡(jiǎn)、便、廉”的優(yōu)勢(shì)。

2.3? 一陰一陽(yáng)，動(dòng)靜結(jié)合

外傷所致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎早期通常表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎，有相關(guān)研究表明，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)過(guò)量會(huì)在一定程度上損傷膝關(guān)節(jié)滑膜組織^[9]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織充血水腫，膝關(guān)節(jié)局部腫脹明顯，關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)受限。李師主張?jiān)谙リP(guān)節(jié)滑膜炎急性損傷期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)勞累負(fù)重，通過(guò)減輕膝關(guān)節(jié)機(jī)械性刺激從而減輕局部炎癥反應(yīng)，做到“以靜護(hù)膝”。《靈樞·本臟》曰“筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利”，在急性期癥狀改善后，應(yīng)適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)局部功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮隆起動(dòng)作、等張收縮練習(xí)動(dòng)作，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù)。整個(gè)治療過(guò)程體現(xiàn)了“辨期施治，以靜護(hù)膝，以動(dòng)復(fù)膝，一陰一陽(yáng)，動(dòng)靜結(jié)合”的治療思想。

2.4? 病證結(jié)合，辨證施治

李師在研究歷代醫(yī)家相關(guān)著作，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病有以下幾種常見(jiàn)的證型。

2.4.1? 血瘀氣滯型 ?臨床常見(jiàn)于外傷后所致的膝關(guān)節(jié)滑膜炎，治宜散瘀消腫、活血止痛，可用經(jīng)驗(yàn)方筋傷散瘀湯加減。方中桃仁、紅花為傷科要藥，與乳香、沒(méi)藥散瘀之品同用，共奏活血通絡(luò)、祛瘀止痛之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》云，生地黃有“主折跌絕筋，傷中，逐血痹。填骨髓，長(zhǎng)肌肉”之效，故生地黃與當(dāng)歸、牛膝同用，可活血養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨。川芎為血中氣藥，與木香共用，行氣止痛，氣行則瘀散，諸藥合用可散瘀消腫，活血止痛。

2.4.2? 寒濕痹阻型? 本證型多由外感風(fēng)寒濕邪后邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)所致，當(dāng)祛風(fēng)除濕止痹，溫經(jīng)散寒止痛，以經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)通痹湯加減。方中獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)除濕，肉桂、細(xì)辛散寒通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，五加皮、桑枝、威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)，木香、乳香活血行氣止痛，消腫生肌，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，全方共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之效。

2.4.3? 濕熱壅盛型? 患者可見(jiàn)全身困重，雙下肢沉重酸脹，膝關(guān)節(jié)局部紅腫疼痛，舌體胖大，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱祛濕除痹，以經(jīng)驗(yàn)方清熱利濕湯加減。方中黃柏為苦寒之品，清熱燥濕;蒼術(shù)性苦溫而燥濕健脾，茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕而消腫，車前子利小便而除濕痹，五加皮、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，散瘀而利濕通痹，牛膝又可引藥下行，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱利濕除痹之功效。

2.4.4? 肝腎虧虛型 ?常見(jiàn)于痹癥日久不愈，損及肝腎，筋脈失于濡養(yǎng)。治當(dāng)祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、止痹痛，方用獨(dú)活寄生湯加減。方中獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼祛風(fēng)除濕，當(dāng)歸、地黃、白芍養(yǎng)血活血扶正氣，黨參、茯苓、甘草健脾益氣，川芎、肉桂溫通經(jīng)脈，通絡(luò)止痛，全方共奏祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、止痹痛之效。

3? 案例舉隅

患者，男，62歲，2016年5月16日初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者訴3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，休息后無(wú)明顯緩解，予以活絡(luò)油外擦，1個(gè)月后癥狀未見(jiàn)明顯改善。既往體健。查體：雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形，未見(jiàn)明顯皮下瘀斑，左膝較右膝腫脹明顯，左膝腫脹處壓痛明顯，有波動(dòng)感，雙側(cè)皮溫未見(jiàn)明顯異常，測(cè)量周徑：髕骨上極：左側(cè)39.4 cm，右側(cè)37.8 cm;正中：左側(cè)38.3 cm，右側(cè)37.0 cm;下極：左側(cè)35.8 cm，右側(cè)35.2 cm。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)10°-0°-90°，右側(cè)10°-0°-130°。浮髕試驗(yàn)左側(cè)（+），右側(cè)（-）。雙側(cè)前后抽屜試驗(yàn)、McMurray試驗(yàn)均未見(jiàn)異常，雙下肢血運(yùn)、感覺(jué)、肌力正常。輔助檢查：X線檢查雙膝未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常，左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。磁共振成像（MRI）提示左膝關(guān)節(jié)大量積液，滑膜肥厚。平素畏寒喜熱，無(wú)口干口苦、心慌胸悶，夜寐可，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈遲緩。中醫(yī)診斷：膝痹病，寒濕痹阻證。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)治以祛風(fēng)除濕止痹，溫經(jīng)散寒止痛，予以經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)通痹湯加減：獨(dú)活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威靈仙12 g，木香9 g，乳香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黃芪15 g，牛膝9 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎早晚溫服。藥渣煎水，熏洗膝關(guān)節(jié)，每日1次。囑患者按時(shí)用藥，避寒保暖，勿勞累負(fù)重。

2016年5月30日復(fù)診，患者訴左膝關(guān)節(jié)疼痛、脹悶感明顯減輕。查體：膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)皮下瘀斑，左膝周輕微壓痛，腫脹、波動(dòng)感較前減輕，測(cè)量周徑：髕骨上極：左側(cè)38.3 cm，右側(cè)37.8 cm;正中：左側(cè)37.2 cm，右側(cè)37.0 cm;下極：左側(cè)35.6 cm，右側(cè)35.2 cm。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)10°-0°-120°，右側(cè)10°-0°-130°。浮髕試驗(yàn)左側(cè)（±），右側(cè)（-），雙側(cè)前后抽屜試驗(yàn)、McMurray試驗(yàn)均未見(jiàn)異常，雙下肢血運(yùn)、感覺(jué)、肌力正常。畏寒減輕，舌質(zhì)淡，舌苔白膩減輕，脈緩。處方：獨(dú)活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威靈仙12 g，木香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黃芪20 g，牛膝15 g，伸筋草12 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。藥渣煎水，熏洗膝關(guān)節(jié)。囑股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。分別于1、3個(gè)月后電話回訪患者，訴左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯腫痛，無(wú)明顯功能障礙。

按語(yǔ)：該患者屬中醫(yī)膝痹病范疇，辨證為寒濕痹阻證。方中獨(dú)活、秦艽、五加皮、桑枝、威靈仙祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié);肉桂、細(xì)辛助陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，濡養(yǎng)筋脈;木香、乳香行氣活血，消腫止痛;薏苡仁、茯苓、黃芪健脾益氣行滯，利濕通痹;牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，引藥下行;伸筋草舒筋活絡(luò);甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痹之功效。配合藥渣煎水熏洗，臨床療效明顯。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì).成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（1）：1-3.

[2] 李寧，李鼎鵬，謝興文，等.中醫(yī)外治法為主治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎研究概況[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（9）：1224-1231.

[3] 張康樂(lè)，郭艷幸.中藥外敷聯(lián)合滑膜炎顆粒口服及功能鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（6）：18-20.

[4] 尤璐，喻勤軍，張孔彬.中藥外敷聯(lián)合西醫(yī)療法治療成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2019，51（11）：132-135.

[5] 李俊毅，陳利國(guó).中醫(yī)藥內(nèi)服外用治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（8）：76-80.

[6] 趙新杰，孫實(shí)，武愛(ài)玲.中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2015，27（8）：65-66，68.

[7] 屈澤，李宣，黃元芳，等.中藥熏蒸配合關(guān)節(jié)穿刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：171.

[8] 韓江，王培民.膝骨性關(guān)節(jié)炎外治研究進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志，2014， 33（1）：69-72.

[9] 李躍飛.中藥配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2006，8（5）：54.

（收稿日期：2019-11-05）

（修回日期：2019-11-28;編輯：魏民）

基金項(xiàng)目：湖南省中醫(yī)藥管理局2017年度湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201724）

第一作者：姜雄，E-mail： 1031500477@qq.com

通訊作者：李木清，E-mail： 2801176193@qq.com