王永生 蔣仁偉

摘要：本文總結(jié)了筆者使用手法復(fù)位配合早期內(nèi)服桃紅四物湯加減，中晚期內(nèi)服自擬壯骨接筋湯加減治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在為今后橈骨遠(yuǎn)端骨折的診療提供新思路，也為中醫(yī)藥在骨傷科臨床中的應(yīng)用提供新方案。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;手法復(fù)位;桃紅四物湯;壯骨接筋湯

中圖分類號：R274.11??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2020）04-0055-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.014??????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Clinical Experience of Manual Reduction of Distal Radial Fractures Combined with Oral TCM

WANG Yong-sheng¹， JIANG Ren-wei^2*

（1. Baojia Town Health Center， Dianjiang County， Chongqing 408322， China; 2. Chongqing Traditional Chinese Orthopedic Hospital， Chongqing 400011， China）

Abstract： This article summarized the authors clinical experience in using manual reduction combined with the oral administration of Taohong Siwu Decoction in the early stage and oral administration of self-made Zhuanggu Jiejin Decoction in the mid-to-late stages of treatment of distal radius fractures， with the purpose to provide new ideas for diagnosis and treatment of distal radius fractures and new plans for clinical application of TCM in orthopedics.

Key words： distal radius fractures; manual reduction; Taohong Siwu Decoction; Zhuanggu Jiejin Decoction

橈骨遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，此處為骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處，為力學(xué)薄弱點(diǎn)，上肢骨折常好發(fā)于此^[1]。急診骨折中約1/6為橈骨遠(yuǎn)端骨折，以骨質(zhì)疏松的老年人多見，且女性發(fā)病率高于男性，與女性絕經(jīng)后骨量減少、骨質(zhì)疏松有關(guān)^[2]。目前臨床上治療本病主要有手術(shù)治療與非手術(shù)治療，手術(shù)治療以切開復(fù)位內(nèi)固定方法多用，非手術(shù)治療以手法復(fù)位石膏外固定或小夾板固定多見^[3]。臨床上大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位并不明顯，因此多首選手法復(fù)位配合外固定方式，不僅操作簡便，還能有效避免破壞骨折處周圍血管，促進(jìn)骨折愈合，同時也能減輕患者手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^[3]。

1? 對橈骨遠(yuǎn)端骨折的中西醫(yī)認(rèn)識

橈骨遠(yuǎn)端骨折一般是指患者旋前方肌肉側(cè)緣遠(yuǎn)部的骨折，在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)，急診收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，50歲以上女性最常見，骨質(zhì)疏松患者受低能量外力即可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，約5.4%～8.6%的患者伴有急性腕管綜合征^[4]。橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)由月骨窩、舟狀骨、舟骨窩等關(guān)節(jié)組成，與乙狀切跡和尺骨遠(yuǎn)端共同形成下尺橈關(guān)節(jié)，主要由三角纖維軟骨固定，維持下尺橈關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)階段非手術(shù)治療包括手法復(fù)位配合小夾板或石膏等固定，手術(shù)治療有經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡等治療方法^[4]。

《靈樞·經(jīng)脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，《素問·生氣通天論》有“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”，說明祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋與骨的關(guān)系密切，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，則筋骨不健。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者早期常伴有關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥狀，為氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“形傷腫，氣傷痛”，又有“腫則血不通，不通則痛”，《素問·舉痛論》曰“痛而閉不通矣”，治療上當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為主。而中晚期腫脹較前期減輕，治療上當(dāng)內(nèi)外同治，筋骨并重，兼活血化瘀，疏利關(guān)節(jié)。

2? 對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療思路

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者當(dāng)先復(fù)位，手術(shù)治療常有費(fèi)用高、增加患者痛苦、易感染等風(fēng)險，因此若患者為非粉碎性骨折或開放性骨折，當(dāng)首選手法復(fù)位，配合小夾板固定。具體操作如下：患者局部麻醉后，取端坐位或仰臥位，一助手固定患者患肢肘關(guān)節(jié)，另一助手固定患者患肢手掌及拇指，對抗?fàn)恳?～5 min，施術(shù)者可感受到骨折斷端畸形被矯正或嵌插部位被牽引開。同時，施術(shù)者一手固定患肢遠(yuǎn)端，一手握患者骨折近端，通過端提、擠壓等手法糾正患者關(guān)節(jié)畸形，助手保持復(fù)位姿勢，施術(shù)者行小夾板固定，固定過程中避免小夾板過長過硬、包扎過緊對腕關(guān)節(jié)活動造成阻礙，影響腕關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端血供。術(shù)后患者使用三角巾固定，使前臂保持彎曲約90°狀態(tài)，并復(fù)查X線片以確保復(fù)位滿意，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者1～2周內(nèi)為早期，臨床上常伴有患肢腫脹疼痛的癥狀，治療上除整復(fù)骨折斷端外，當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為重，方選桃紅四物湯加減。桃紅四物湯首見于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，全方由白芍、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花組成，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效，既往常用于婦科血瘀疾病，后逐漸成為臨床常用活血化瘀之方。現(xiàn)代藥理研究表明，桃紅四物湯有活血化瘀、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨折愈合、抗炎、提高免疫力等作用^[5]。白芍、熟地黃、川芎、當(dāng)歸為四物湯組成，有補(bǔ)血養(yǎng)血之功效，加入活血化瘀之桃仁、活血散瘀止痛之紅花，使全方活血而不破血，養(yǎng)血而不滯血，有補(bǔ)有行，有破有收，六藥同用，共奏行氣活血、祛瘀止痛之效。

3～4周后，患者腫脹疼痛逐漸消失，骨折漸漸愈合，為中期;5～6周后，患者腫脹疼痛基本消失，骨痂形成，為晚期。筆者認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，肝主筋，腎主骨，肝腎與筋骨關(guān)系密切，因此中晚期患者在治療上除注重續(xù)筋接骨，也要重視補(bǔ)益肝腎，方用自擬壯骨接筋湯加減，其組成為：桑寄生10 g，骨碎補(bǔ)15 g，補(bǔ)骨脂15 g，土鱉蟲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黃芪8 g，甘草5 g。方中桑寄生、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂共為君藥，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋續(xù)骨?，F(xiàn)代研究表明，桑寄生中含有黃酮、揮發(fā)油類化學(xué)成分，有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)、增強(qiáng)記憶、降血壓、降血糖、降血脂的藥理作用，臨床上常用于骨關(guān)節(jié)疾病、心腦血管疾病、婦科疾病^[6]。韓曉英等^[7]通過研究認(rèn)為，骨碎補(bǔ)中的有效成分可促進(jìn)成骨、破骨過程，其中靶蛋白絲裂原活化蛋白激酶1、絲裂原活化蛋白激酶3、絲裂原活化蛋白激酶14、糖原合成激酶3β及成骨相關(guān)信號通路起主要作用;李定等^[8]選用4 mm骨缺損動物模型，應(yīng)用誘導(dǎo)膜技術(shù)觀察骨碎補(bǔ)黃體酮對骨缺損區(qū)域血管生長情況與成骨質(zhì)量的影響，認(rèn)為骨碎補(bǔ)能有效促進(jìn)骨缺損區(qū)域的血管生長與成骨質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂提取物補(bǔ)骨脂甲素可促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，調(diào)整骨代謝，防治骨質(zhì)疏松^[9]。方中土鱉蟲破血逐瘀、接筋續(xù)骨，三棱、莪術(shù)破血逐瘀、行氣通絡(luò)，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，四者共為臣藥;赤芍、桃仁活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配合黃芪益氣，川芎活血行氣止痛，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，共奏續(xù)筋接骨、補(bǔ)益肝腎之功。

3? 醫(yī)案舉隅

患者，男，63歲，2019年6月8日因“摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動不利2 h”就診。2 h前行走時不慎摔倒，右手掌先著地，當(dāng)時即感右腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，伴活動不利，遂至醫(yī)院就診。急查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折?？滔掳Y見：右腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動受限，局部瘀斑，右手各指輕微麻木感，皮溫不高，偶感胸悶氣促，余未訴不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)澀。體格檢查：右腕關(guān)節(jié)腫脹，“餐叉樣”畸形，局部壓痛、叩擊痛（+），可觸及骨擦感，握力減弱，血運(yùn)可，視覺模擬評分量表（VAS）評分8分。否認(rèn)既往其他病史。中醫(yī)診斷為骨折，氣滯血瘀型;西醫(yī)診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨折。治療上予局部麻醉下行手法復(fù)位后小夾板固定，中藥予桃紅四物湯加減，白芍10 g，生地黃8 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，紅花10 g，黃芪10 g，葛根8 g，甘草5 g。上方7劑，每日1劑，水煎，分2次服用;同時囑患者可輕微活動手指。2019年6月16日二診，患者訴右腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，右腕關(guān)節(jié)稍有腫脹，右手各指偶有麻木感，未訴胸悶氣促，余同初診，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予患者繼續(xù)服用中藥7劑（原方去黃芪，桃仁改為10 g，葛根改為5 g），囑患者可適當(dāng)握拳。2019年6月24日三診，患者右腕關(guān)節(jié)腫脹基本消失，無明顯疼痛，握力較前增強(qiáng)，右手各指麻木感消失，余未訴不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片示骨折斷端對齊，無明顯錯位嵌插。予自擬壯骨接筋湯加減，桑寄生10 g，骨碎補(bǔ)15 g，補(bǔ)骨脂15 g，土鱉蟲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黃芪12 g，甘草5 g。上方12劑，每日1劑，水煎，分2次服用;囑患者可適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，配合輕微力量訓(xùn)練。2019年7月7日四診，患者未訴疼痛，右腕關(guān)節(jié)無腫脹，握力基本正常，余同前，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。復(fù)查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片示骨折愈合可，骨折斷端對齊，未見明顯錯位嵌插。更換小夾板固定，患者皮膚無破損、紅腫。守原方，去三棱、莪術(shù)，7劑鞏固療效;囑患者可加強(qiáng)力量訓(xùn)練，以自身承受能力為準(zhǔn)。于2019年7月15日，患者來我院復(fù)查骨折愈合，拆除夾板固定，局部無畸形，右腕關(guān)節(jié)、前臂功能基本恢復(fù)正常。后電話隨訪，患者未訴不適。

按語：本案例患者以摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動不利2 h為主癥，結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折。初診結(jié)合舌苔脈象，辨為氣滯血瘀證，予桃紅四物湯加減，又患者伴有胸悶氣促、右手各指麻木，遂加用黃芪益氣，葛根解肌通陽。二診時患者胸悶氣促感消失，腫脹、麻木感較前減輕，遂去黃芪，減少桃仁、葛根用量。骨折后2周，患者腫脹消失，證屬氣虛血瘀，治療上當(dāng)標(biāo)本同治。三診時，患者臨床癥狀進(jìn)一步減輕，此時需重視壯骨接筋，同時補(bǔ)益肝腎，遂予自擬壯骨接筋湯加減。四診時，患者骨折基本愈合，守原方去三棱、莪術(shù)，既可鞏固療效，同時避免破氣行血之功太過。

4? 小結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折若非嚴(yán)重粉碎骨折或橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞，宜首選手法復(fù)位配合小夾板固定。早期辨證多屬氣滯血瘀，予桃紅四物湯加減;中晚期多屬氣虛血瘀，予壯骨接筋湯加減。同時治療過程中囑患者適當(dāng)鍛煉患肢腕關(guān)節(jié)、手指功能，可有效促進(jìn)愈合，恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-16）

（修回日期：2020-01-08;編輯：魏民）

第一作者：王永生，E-mail： 6228998@qq.com

通訊作者：蔣仁偉，E-mail： 309095666@qq.com